Введение
Дивертикул Меккеля является наиболее распространенной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта. Это поражение встречается у 2% от общей численности населения. Данное образование обычно обнаруживается случайно при лапаротомических и лапароскопических хирургических вмешательствах, проводимых при угрожающих здоровью и жизни заболеваниях. Наиболее часто он обнаруживается у детей в возрасте до 10 лет.[5] У мужчин и у женщин неосложненный ДМ встречается в равной степени, но осложненный ДМ преобладает у мужчин над женщинами в 3-4 раза. Частота злокачественной трансформации ДМ колеблется в пределах 1 – 6,4%.[14,25,27] Согласно современной литературе уровень осложнений постепенно снижается с возрастом от 4% в 10 лет до 0% в 75 лет. [24,28]
Предоперационная диагностика осложненного дивертикула Меккеля может быть сложна из-за перекрывающихся клинически и визуально особенностей других острых хирургических и воспалительных заболеваний брюшной полости (диагностируется менее 10% симптоматического ДМ). [26]
Вильгельм Фабрициус Хильданус, немецкий хирург, первым записал свои наблюдения о необычном отростке кишки в 1598 году. В последствие об этом отростке делал записи Леватор в 1671 году, а затем Руйш в 1730 году. Александр Литтр сообщил о наличии дивертикула подвздошной кишки в пределах грыжи в 1700 году. Но детально изучил этот отросток немецкий анатом Иоганн Фридрих Меккель (1781 – 1833). С 1808 по 1820 годы он опубликовал несколько работ, в которых ученый подробно описывал этот отросток и доказывал, что появился он именно в процессе неправильного развития эмбриона.
Возникновение дивертикула Меккеля связано с нарушением обратного развития (облитерации) желточного протока (ductus omphalo-entericus), который в первые 1 — 11/2 месяца внутриутробной жизни соединяет кишечную трубку с желточным пузырем, а затем запустевает, облитерируется и к 3-му месяцу исчезает.
Морфологическое строение
В связи с тем, что список литературы был бы значителен, мы остановились на литературных данных последних 10 лет.
Анатомически ДМ является истинным дивертикулом, содержащим все слои тонкой кишки, возникающим на противобрыжеечной границе (у 54,3%) подвздошной кишки. Также ДМ может находиться на боковой поверхности подвздошной кишки (у 42,8%), по противобрыжеечному краю (у 2,8%) или в толще брыжейки (у 3,8%).[5] По данным различных источников[5,14,19] длинна ДМ у большинства пациентов (97,1%)[5] варьируется от 2 до 8 см. Но целый ряд авторов[9,13, 23,25,] сужает этот диапазон до 3-6 см. В редких случаях (2,9%) длинна ДМ может превышать 10см. Описан ДМ длинной 56см.[18]
Положение ДМ по длине тонкой кишки является переменным. Большинство авторов[5,9,13-14,20,23-24,28] пишут, что обычно (у 95,8% пациентов) он располагается на расстоянии 20 - 100 см от илеоцекального соединения. Но у 2,8% пациентов его находят на расстоянии менее 20 см, а у 1,4% - более 100 см.[5] Также имеется предположение, что расстояние ДМ от илеоцекального клапана зависит от возраста пациента. Так в одной статье[17] приводятся данные, что у взрослых он может располагаться по длине подвздошной кишки на расстоянии 60 – 100 см то илеоцекального клапана, а у детей его обычно находят на расстоянии 30 – 60 см. В другом источнике[11] приводятся более подробные данные. В этой статье говорится, что среднее расстояние 34 см характерно для детей моложе 2-х лет. У людей же в возрасте от 3 лет до 21 года среднее расстояние ДМ от илеоцекального клапана составляет 46 см, а для людей старше 21 года – 67 см.
У большинства ДМ (73,3%) верхушка располагается свободно. Но в 9,8% случаев она бывает фиксирована к передней брюшной стенке. Или к корню брыжейки в 16,9%.[3]
Преобладающая форма ДМ – конусовидная, она встречается у 38-54% пациентов с ДМ, в то время как цилиндрическая и грушевидная встречаются реже – у 41,1% и 4,3% соответственно.[5]
Ширины основания колеблется от 0,5 см до 5 см[2], а в среднем она составляет 1,9 см.[14,23]
Поскольку клеточная оболочка желточного протока плюрипотентна, примерно 50 - 60% ДМ могут иметь гетеротопическую слизистую оболочку.[10,13,14] При описании гетеротопических тканей, встречающихся в ДМ, авторы приводят различную статистику. Так в одних статьях[10,15] преобладающие ткани слизистой оболочки желудка и ткани поджелудочной железы встречаются в 60% и 6% случаев соответственно. По данным же других статей[3,14] слизистая оболочка желудка обнаруживается у 85% пациентов с гетеротопической тканью в ДМ, а ткани поджелудочной железы обнаруживаются у 5%. Менее часто встречаются ткани поджелудочной железы (2 - 4%), оболочки тощей кишки (2%) и двенадцатиперстной кишки или Бруннеровой железы (2%), а панкреатические островки слизистой оболочки толстой кишки, эндометриоз и гепатобилиарная ткань – встречаются в меньших процентах.[10,15,25]
Вывод
Дивертикул Меккеля обычно называют «верховенством двоек»: он обычно находится в 2 футах проксимальнее илеоцекального клапана, чаще всего встречается в возрасте до 2-х лет, встречается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин, находится примерно у 2% населения и среди выявленной гетеротопической ткани (выявляется у 50-60% пациентов) в основном обнаруживаюся 2 вида – слизистая оболочка желудка (60 – 85%) и ткань поджелудочной железы (5 – 6%).
Адекватное знание анатомических особенностей и вариантов локализации дивертикула Меккеля будет способствовать ранней и точной диагностике сложных случаев.
Библиографическая ссылка
Пименов И.А., Оганесян М.В., Меренкова И.В. ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВАРИАНТЫ ЛОКАЛИЗАЦИИ // Международный студенческий научный вестник. – 2017. – № 5. ;URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=17335 (дата обращения: 19.04.2024).