Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

В настоящее время синдром поликистозных яичников является достаточно распространённым заболеванием среди женщин детородного возраста. Это заболевание оказывает огромное влияние на женское здоровье, а несвоевременная диагностика и отсутствие лечения могут привести к развитию заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Синдром поликистозных яичников является достаточно распространённым эндокринным заболеванием у женщин и оказывает огромное влияние на их здоровье. В зависимости от периода жизни женщины клиническая картина, диагностика, лечебная тактика заболевания различна. СПЯ имеет комплекс репродуктивных, метаболических и психологических особенностей.

В патогенезе нарушения фертильности у пациенток с СПКЯ рассматривают следующие состояния: гипоталамо-гипофизарная дисфункция, дисфункция яичников и митохондрий, ожирения и дефицит витамин Д, а также психологические проблемы. Важно отметить, что именно гиперандрогения определяет многие фенотипические особенности СПКЯ, так как является его характерным признаком. К сожалению, в настоящеее время нет единого мнения касаемо этиологии и механизмов патогенеза развития СПКЯ, однако с каждым годом появляются всё больше данных, доказывающих, что метаболические изменения являются биологической основой механизма реализации данного заболевания. Кроме того, примерно в 80% случаев отмечается наличие генетического фактора в развитии СПКЯ, что подтверждается семейным характером заболевания. Накопленные данные свидетельствуют о наличии около 20 генов, которые предрасполагают к развитию СПКЯ.

В патогенезе заболевания условно можно выделить нарушения в четырех различных отделах нейроэндокринной системы, которые могут быть причинами развития заболевания. Это нарушения происходят на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и периферических инсулинчувствительных тканей. При СПКЯ высокие концентрации лютеинизирующего гормона оказывают влияние на тека-клетки и клетки стромы яичника, в результате чего активируется повышенный синтез андрогенов, которые в дальнейшем под действием процессов ароматизации превращаются в эстрогены. Влияние эстрогенов сводится к постоянному поддерживанию хронической ановуляции. В свою очередь низкий уровень ФСГ приводит к снижению ароматазы, и клетки гранулёзы перестают ароматизировать андрогены в эстрогены, прежде всего тестостерон в эстрадиол. Нарушение этого процесса приводит к тому, что отсутствует пиковая циклическая секреция эстрадиола, необходимая для выброса ЛГ и нормального процесса овуляции, так как происходит постоянное накопление тестостерона и дефицит эстрадиола.

Наличие гиперинсулинемии и инсулинорезистентности играет важную роль в развитии гиперандрогении и овуляторной дисфункции, так как высокий уровень инсулина стимулирует секрецию ГнРГ, что и приводит к нарушению действия ЛГ и ФСГ. Важно отметить, что инсулин может стимулировать синтез андрогенов опосредованно через ЛГ, а также напрямую, повышая экспрессию гена CYP-17 и активность ферментов, которые участвуют в синтезе андрогенов клетками теки. Гиперинсулинемия вызывает лютеинизацию мелких фоллликулов, что приводит к остановке роста антральных фолликулов и их атрезии.

Согласно многочисленным исследованиям, особенности механизмов, участвующие в развитии СПКЯ оказывают довольно серьёзное воздействие на многие аспекты женского здоровья: существенно влияют на начало и течение менопаузы, а также на состояние сердечно-сосудистой системы в пери- и постменопаузе, увеличивают риск развития у пациенток злокачественнных новообразований как гинекологических, так и негинекологических. Кроме того, наличие повышенного уровня тестостерона, ожирения, сниженный уровень глобулина, связывающего половые стероиды также могут способствовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа . Также важно отметить, что у пациенток с СПКЯ нередко обнаруживается повышенный уровень тестостерона в начале II триместра беременности, что в свою очередь увеличивает риск развития такого состояния, как преэклампсия.

Пациенты с СПКЯ часто имеют типичные признаки гиперандрогении: акне, избыточный рост волос на теле и лице, алопеция. Кроме того, для таких пациенток часто характерно наличие метаболического синдрома, инсулинорезистентности.

Распространенность гирсутизма при классическом фенотипе СПКЯ достигает 75%. Гирсутизм ставится на основании суммы баллов по модифицированной Шкале Ферримана-Галлвея ≥4-6, однако нельзя забывать о существовании расовых особенностей оценки гирсутизма. Более выраженный гирсутизм встречается у женщин Латинской Америки, Ближнего Востока и Средиземноморья. Важно отметить, что не всегда степень гирсутизма коррелирует со степенью гиперандрогении. Значительное повышение андрогенов в сыворотке не всегда будет сопровождаться гирсутизмом, а тяжелый гирсутизм может наблюдаться даже при незначительном повышении уровня андрогенов. Это несоответствие между уровнем гормонов и степенью выраженности гирсутизма является отражением разной индивидуальной чувствительности ткани-мишени к данным гормонам.

Всем пациенткам с подозрением на СПКЯ необходимо проводить вычисление ИМТ с измерением роста и массы тела для диагностики ожирения с определением его стадии, либо до наличия избыточной массы тела. Повышение ИМТ при СПКЯ встречается чаще, чем в общей популяции, что в 4 раза увеличивает риск развития СД 2 типа. У пациенток с СПКЯ чаще встречается абдоминальное ожирение, которое ассоциировано с метаболическими заболеваниями и напрямую связано с инсулинорезистентностью. Кроме того, ожирение при СПКЯ выступает как дополнительный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака эндометрия.

Пациенткам с СПКЯ или с подозрением на него необходимо проводить ультразвуковое исследование органов малого таза для верификации диагноза. С 2018 г. согласно рекомендациям ESHRE выделают следующие ультразвуковые критерии диагностики поликистозных яичников: наличие фолликулов в каждом яичнике >20 и/или объем яичников ≥10 мл при отсутствии желтого тела, кист или доминирующих фолликулов при проведение трасвагинального УЗИ с частотой 8 МГц. Однако метод УЗИ не следует использовать для диагностики СПКЯ у женщин с гинекологическим возрастом <8 лет в связи с высокой частотой выявляемости мультифолликулярных яичников в этом периоде. Также была разработана компьютерная программа для прогнозирования развития данного заболевания, основанная на определении клиническо-анамнестических факторов, лабораторных и ультразвуковых маркеров. Чувствительность данного способа диагностики СПКЯ составила 70,9%, а специфичность — 75,7% . Не следует применять у женщин, получающих КОК.

Важно отметить, что диагноз СПКЯ правомерен при наличии хотя бы 2 из 3 описанных критериев:

1) Клинически и лабораторно подтверждённая гиперандрогения.

2) Овуляторная дисфункция, вызывающая нерегулярные менструации.

3)Наличие более 20 фолликулов в каждом яичнике, расположением напоминающие жемчуг по данным УЗИ.

В настоящее время основные методы лечения СПКЯ направлены на решение таких задач, как нормализация массы тела, коррекция метаболических нарушений, устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии, восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности, а также предупреждение развития поздних осложнений. Основные методики при лечении СПКЯ — это рациональное питание, приём комбинированных оральных контрацептивов, индукция овуляции, дриллинг яичников и вспомогательные репродуктивные технологии.

Первая линия терапии СПКЯ—изменение образа жизни пациенток и переход на рациональное питание. Из лекарственных препаратов первой линией терапии нарушений менструального цикла, гирсутизма и акне является монотерапия комбинированными гормональными контрацептивами. В настоящее время применяют КОК с низкими дозами эстрогена, которые содержат либо природный гестаген, либо гестаген с антиандрогенным эффектом.

Метформин является препаратом второй линии терапии. Это лекарственное средство из класса бигуанидов, который применяется в терапии сахарного диабета 2 типа. Он может назначаться в терапии СПКЯ при наличии противопоказаний или непереносимости КОК. Применение данного препарата даёт хороший эффект в сочетании с рациональной диетотерапией и физическими нагрузками у пациенток с нарушениями углеводного обмена, так как происходит контроль глюконеогенеза в печени за счет регулирования гиперинсулинемии. Также происходит снижение уровня андрогенов, что также играет важную роль в регулировании менстурального цикла. Таким образом, Метформин позволяет предотвратить развитие таких осложнений, как сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность, что в свою очередь снижает риск развития рака эндометрия.

Согласно исследования по комбинированному лечению симвастатином и метформином установлено, что данная комбинация более эффективна при лечении СПКЯ, чем приём только одного препарата— метформина, о чем свидетельствует значительное снижение уровня общего тестостерона, соотношения ЛГ/ФСГ и холестерина ЛПНП. Кроме того, согласно последним данным Инозитол зарекомендовал себя как достаточно эффективный препарат в терапии СПКЯ. Он способствует улучшению метаболизма и гормонального фона, а также участвует в восстановлении нормальной овуляции. В исследование J.Pundir было включено 362 женщины с СПКЯ, которые принимали инозитолы: 257 — MI, 105 — DCI, плацебо—179 и метформин—60. По результат данного исследования было установлено, что прием инозитола был связан со значительным улучшением частоты овуляции и увеличением частоты регулярных менструальных циклов по сравнению с плацебо.

При неэффективности консервативного лечения возможно применение хирургических методов. В настоящее время применяют лапароскопические операции: электрокаутеризация, лазерный дриллинг, множественная биопсия яичников. Причём данное оперативное вмешательство является наиболее безопасным и гораздо реже приводит к развитию таких осложнений, как спаечный процесс.

В настоящее время проводится множество исследований, посвящённых оценке эффективности хирургического лечения, в частности дриллинга яичников. По статистике около 30% женщин с СПКЯ и бесплодием не получают ожидаемого эффекта от лечения. Важно отметить, что в клинической практике данная операция рекомендуется только с целью решения проблем, связанных с бесплодием, так как не даёт никакого результата при наличии таких проявлений СПКЯ, как наличие нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении. Данное заключение подтверждается авторами крупного Кокрейновского анализа(2017), в котором по результатам 22 рандомизированный клинический испытаний показано отсутствие данных о том, что лазерный дриблинг яичников способствует решению вышеобозначенных проблем.

Поскольку ни один из современных методов лечения не позволяет вылечить СПКЯ, пожизненная терапия по-прежнему остается основной стратегией лечения, однако продолжается поиск альтернативных методов воздействия на симптомы этого заболевания.