Введение.

            Эндодонтия – активно развивающаяся отрасль стоматологии, так как в последнее время возросло количество пациентов, обращающихся с осложнённым кариесом. На сегодняшний день эндодонтия занимает ведущее место в терапевтической стоматологии и требует высокого профессионализма и глубоких знаний от врача-стоматолога. Одной из наиболее частых ошибок эндодонтического лечения является перфорация стенок зуба и его корня. Перфорация – это неестественное сообщение стенки зуба, дна или корневого канала с периодонтом. Очень важно не допускать данной ошибки, так как это может в последствии повлечь за собой удаление зуба пациента. Причины могут быть разными, связанными с анатомическими особенностями строения зуба, ятрогенными факторами или вызванными резорбцией дентина, цемента в области бифуркации или трифуркации [3,7,9].

Перфорации также могут быть в тех случаях, когда врач не учитывает топографические особенности строения зуба, его анатомию, в том числе их вариации, а также аномальные структурные изменения тканей зуба. Клинически перфорации дна, стенок зуба проявляются в виде "проваливания" инструмента, обильного кровотечения и болевого ощущения у пациента в случае лечения без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль. Для более точной диагностики перфорации следует применять рентгенологический метод [1,2,4].

Обзор литературы.

В соответствии с вышесказанным понятно, что условием качественного эндодонтического лечения является правильное формирование прямого доступа к корневому каналу и знание анатомо-морфологических особенностей корня зуба, позволяющих избежать возникновения частых ошибок и осложнений во время эндодонтического лечения [5,6].

Самым распространенным осложнением во время эндодонтического лечения является перфорация стенок зуба, его дна и корней.

Причинами развития перфораций являются:

1. отсутствие диагностической рентгенограммы;
2. плохое знание анатомических особенностей зуба;
3. чрезмерное расширение устьев;
4. неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения;
5. недостаточное или чрезмерное расширение полости зуба;
6. работа в сухом канале;
7. поспешность в работе.

Так, например, при неумеренном препарировании в центре дна полости зуба может возникнуть перфорация стенок или дна полости в области бифуркации и трифуркации.

Предпосылками к данному виду осложнения являются:

1. смещение оси зуба в щечном, либо в язычном направлении;
2. перелечивание зуба;
3. уменьшение высоты коронки зуба;
4. плохой обзор;
5. лечение зуба через искусственную коронку.

Клинически перфорации проявляются в виде «проваливания» инструмента, резкого болевого ощущения у пациента без анестезии и кровотечением, болевыми ощущениями при зондировании. Для более точной диагностики следует сделать рентгеновский снимок.

Профилактика перфораций:

-соблюдение принципов препарирования с учетом признаков зуба в 3 проекциях;

- учет анатомических особенностей зуба и постоянный рентгенологический контроль;

-выбор подходящих инструментов;

-удаление искусственной коронки перед лечением зуба.

-обеспечение хорошего доступа к устьям канала.

На прогноз зуба с наличием перфорации влияет локализация перфорации и ее размер, и время, прошедшее с момента ее образования. Из этого следует, что наилучший прогноз будет отмечаться, если перфорация закрыта немедленно.

Для закрытия перфораций широко применяются стеклоиономерные цементы, обладающие оптимальной биосовместимостью с тканями зуба. Важным преимуществом этих материалов является отсутствие этапа протравливания твердых тканей, высокая адгезия к дентину и цементу зуба, влагоустойчивость и способность к длительному выделению фторидов [8].

При выявлении перфорации важно обнаружить устье канала, а если его не удается найти, то не следует просто пломбировать перфорацию, так как, в дальнейшем, придется удалять либо корень, либо зуб. При обнаружении каналов их очищают и расширяют. Полость зуба и каналы промывают раствором гипохлорита натрия. Каналы пломбируют временно гидроокисью кальция и в каждый канал вводят файлы большого размера № 30 или 35 таким образом, чтобы он обтурировал устья. Закрывают перфорацию с помощью современных матричных систем и биосовместимых пломбировочных материалов, которые вносят в полость маленькими порциями и утрамбовывают легкими движениями. Следует отметить, что материал не должен быть выведен в периодонт, так как в противном случае в тканях может развиться процесс, ведущий к разрушению опорного аппарата зуба. После того, как материал застынет, удаляют файлы из канала и полость зуба закрывают светоотверждаемым временным материалом [9,10].

Перфорация корневого канала по локализации может произойти на цервикальном уровне, средней или апикальной трети канала.

Причины перфораций корня:

-идиопатическая внутренняя и наружная резорбция корня;

-механическая обработка изогнутых или труднопроходимых каналов с помощью машинного инструмента;

-неосторожное применение инструментов.

Наиболее частая перфорация изогнутых корневых каналов встречается при попытке перелечить зуб, особенно после резорцин-формалинового метода. Распломбирование таких каналов следует проводить ручными и гибкими инструментами. Наибольшие трудности возникают при обработке данных каналов не подходящими инструментами, как следствие может образоваться продольная перфорация [5].

Для профилактики перфораций корня следует соблюдать следующие условия:

-обязательное предварительное рентгенологическое исследование;

-необходимо придать инструменту изгиб, соответствующий изгибу корня;

-использовать гибкие ручные инструменты;

-постоянный рентгенологический контроль.

Существует два метода закрытия перфорации корня зуба:

1)Пломбируют основной канал с последующим заполнением перфорации;

2)Перекрывают перфорацию материалом, предварительно введя в основной канал файл.

На данный момент наиболее часто используемым материалом для закрытия перфорации дна полости зуба и корневых каналов является ProRoot - минеральный триоксидный агрегат или MTA.

MTA биосовместим с периодонтом и воспринимается им как инертное вещество, аналогично костной ткани. Комплект MTA состоит из пакетика порошка и капсул с водой. При увлажнении этот препарат превращается в гель, который застывает и превращается в непроницаемый барьер.

Методика применения ProRoot. Содержимое пакетика ProRoot высыпают на блокнот для замешивания, открывают капсулу с водой и смешивают с порошком. Если смесь получится густой, то можно добавить 1—2 капли дистиллированной воды. Материал ProRoot вносят специальным инструментом на область перфорации, затем уплотняют штопфером, вводят в полость зуба увлажненный тампон и закрывают временным светоотверждаемым пломбировочным материалом. Излишки материала удаляют экскаватором. После того, как ProRoot затвердеет — в следующее посещение — приступают к пломбированию каналов или полости зуба.

В случае неэффективного лечения или развития хронических деструктивных форм периодонтита будет необходимо хирургическое лечение.

Таким образом, четкое соблюдение этапов эндодонтического лечения, использование подходящего инструментария, знания анатомии зуба, не допускания ошибок в работе, соблюдение условий профилактики помогут уменьшить частоту такого осложнения как перфорация стенок зуба, его дна и корня.