Ошибки при лечении осложнённого кариеса появляются на всех этапах лечения. Перфорация корневых каналов одно из тяжелых осложнений в эндодонтии [1]. Эндодонтическая перфорация это патологическое или ятрогенное сообщение полости зуба с периодонтом. По данным литературы  частота  эндодонтических перфораций составляет до 12% всех осложнений лечения пульпита и периодонтита. В результате этого  возникает хроническая воспалительная реакция периодонта, которая характеризуется наличием грануляционной ткани, которая может резорбировать зубоальвеолярное прикрепление вплоть до потери зуба. Возникающее в результате сообщение между полостью зуба и периодонтом служит причиной образования воспалительного процесса в зоне перфорации. Это приводит к патологическим изменениям в тканях периодонта за счет разгерметизации системы корневых каналов и бактериальной инвазии и увеличивает риск резорбции связочного аппарата и в дальнейшем потерей зуба.

Цель работы – исследовать методы закрытия эндодонтических перфораций.

Любые процедуры в процессе эндодонтического лечения могут привести к перфорациям [2,3]. В зависимости от локализации перфорации могут находиться в коронковой части, средней трети и апикальной части. Способы лечения зависят от локализации и от размера перфорации. При наличии большого перфорационного отверстия прогноз лечения хуже. Клиническую диагностику перфораций необходимо совмещать с рентгенологическим исследованием для определения локализации и зоны перфорации.
Выделяют следующие виды перфораций:

• Коронковые. Чрезмерное удаление твердых тканей в полости зуба приводит к истончению стенок полости и может возникнуть коронковая перфорация.
• Фуркационные перфорации – перфорации, сообщающиеся с устьями корневого канала. Эти  перфорации считаются осложненными.

Перфорация дна и стенок полости зуба происходит при плохом обзоре дна полости зуба, не знании анатомии расположения устьев корневых каналов в разных группах зубов - при формировании неадекватного доступа к корневым каналам [4,5].

• Корневые:

       - Устьевые – на уровне устья корневого канала

       - Срединные – в средней трети канала, здесь можно выделить ленточную перфорацию (stripping-перфорации) и перенос канала (transportation).

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети может вызвать ленточную перфорацию (stripping) вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны.

      -Апикальные – в апикальной части канала. Увеличение апикального отверстия  происходит при неправильном определении длины корневого канала.

Причинами развития перфораций являются:

1. отсутствие диагностической рентгенограммы;
2. не знание анатомии зубов;
3. чрезмерное расширение устьев;
4. неверный выбор эндодонтического инструментария и нарушение методики работы;
5. недостаточное или излишнее расширение коронковой полости зуба;
6. работа в корневом канале без использования гелей для работы в каналах [5,6,7].

Предпосылками к развитию перфораций являются:

1. плохой обзор кариозной полости
2. перелечивание зуба
3. лечение зуба через искусственную коронку
4. уменьшение высоты коронки зуба
5. смещение оси зуба в щечном, либо в язычном направлении

Для профилактики перфораций необходимо:

• соблюдение принципов эндодонтического препарирования с учетом признаков зуба в 3 проекциях;
• правильно провести все этапы коронкового препарирования для обеспечения хорошего доступа к устьям каналов;
• точность в работе с микромотором, использование шаровидного удлиненного бора;
• учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомических особенностей, рентгенологический контроль;
• выбор соответствующих эндодонтических инструментов;
• 24 – непременное удаление искусственной коронки зуба перед эндодонтическим лечением.

Профилактика перфораций:

1. соблюдать принципы препарирования с учетом осей зуба
2. учитывать анатомические особенности зуба
3. в сложных зубах обязательный рентгенологический контроль на каждом этапе
4. работа новым и адекватным инструментарием
5. обязательное снятие искусственной коронки перед лечением зуба.
6. Правильный доступ к корневым каналам[8,9].

Методы закрытия перфораций.

Возможности консервативных методов закрытия перфораций зубов ограничены. При терапевтическом лечении возможно закрытие лишь небольших отверстий. Также затруднительно терапевтическое лечение перфораций зубов с цементированными штифтами, культевыми вкладками. И крайне затруднительно удаление грануляций и восстановление резорбированной костной ткани в области перфорационного отверстия, поэтому клинические симптомы периодонтита с деструкцией костной ткани в области перфорации при неэффективности консервативного лечения являются показанием к проведению хирургического лечения. Наиболее высокая эффективность лечения перфораций корня достигается в случаях со свежими перфорациями[3,10,11].

1. Пломбирование перфорационных отверстий коронковой полости зуба амальгамой, стеклоиономерными цементами и композиционными пломбировочными материалами. Тем не менее эти пломбировочные материалы имеют следующие недостатки: не обладает достаточным краевым прилеганием, недостаточная прочность и устойчивость во влажной среде, низкая бактерицидность, токсическое влияние на ткани периодонта, изменение цвета зуба и слизистой десны.
2. Обтурация ложного хода в корневом канале цементом или твердеющей пастой.
3. Перфорации апикальной трети корневого канала проводят резекцию верхушки коня.
4. При перфорациях в области бифуркации применяют хирургические методы лечения: коронорадикулярную сепарацию, гемисекцию на молярах нижней челюсти, ампутацию корня на молярах верхней челюсти.

Метод армирования перфорации в области бифуркации минимизирует травматичность воздействия, повышает прочность корневой и коронковой полости зуба. Формируется вертикальный доступ к очагу поражения, обеспечивается  прямой доступ к корневым каналам. Стенки зуба восстанавливаются до уровня экватора и формируется полость, через которую в область бифуркаций вводится остеостимулирующие препараты. Процесс восстановления в области перфорации контролируется рентгенологическими снимками.

5. Хирургическое вмешательство направленое на замещение костного дефекта остеопластическим материалом и изоляцию области перфорации.
6. Реплантация - удаление зуба для исключения распространения инфекции или разрушения тканей с последующим повторным внедрение зуба в альвеолу. Реплантацию проводят, когда сложно определить изоляцию перфорации.

При небольших латеральных перфорациях необходимо:

1. Провести остановку кровотечения;
2. Определить рабочую длину корневого канала;
3. Инструментальное расширение, медикаментозная обработка и формирование корневого канала по методике «step back»;
4. Высушивание корневого канала бумажными пинами;
5. Обтурация  корневого канала гуттаперчей методом латеральной конденсации с закрытием мастер-штифтом перфорационного отверстия;
6. Реставрация коронки зуба.

При перфорациях в области фуркации применяют материал ProRoot:

1. Остановка кровотечения;
2. Медикаментозная обработка;
3. Внести пломбировочный материал в зону перфорации, конденсация материала штопфером и покрыть влажным ватным тампоном;
4. Корневые каналы пломбируются  временным пломбировочным материалом на основе гироокиси кальция;
5. Через 2-3 дня окончательное пломбирование методом латеральной конденсации с рентгенологическим контролем.
6. РеставрациЯ коронки зуба.

Выводы. Оптимизация эндодонтического лечения зубов с корневыми перфорациями заключается в стандартизации методологических подходов к эндодонтическому лечению, выбору обоснованного метода лечения в зависимости от клинической ситуации, результатов основных и дополнительных методов обследования, внедрении современных диагностических и лечебных технологий, обязательном диспансерном наблюдении в ближайшие и отдаленные сроки. Соблюдение протоколов эндодонтического лечения, применение адекватного эндодонтического инструментария, знания анатомии зуба являются залогом успеха лечения и профилактикой возникновения перфораций.