Введение:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны, вследствие чего происходит регулярно повторяющийся заброс в пищевод кислого желудочного и, в ряде случаев, щелочного дуоденального содержимого. Данные проявления приводят к повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений эпителия и метаплазии, возникновению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов. В подавляющем большинстве случаев ГЭРБ сочетается с ГПОД [2, с. 4]. При ГПОД происходит смещение абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка (в запущенных случаях - всего желудка), а также других органов, чаще петель кишечника через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, что может вызывать сдавление и смещение органов и структур заднего средостения [3, с. 1]. Своевременная диагностика данных состояний позволяет снизить вероятность развития осложнений. Изолированная консервативная терапия ГЭРБ в сочетании с ГПОД не имеет анатомо-патофизиологических предпосылок на успех. Наиболее актуальной альтернативой консервативных методов лечения является антирефлюксная хирургия. Золотым стандартом является фундопластика по Nissen, но данная методика также имеет ряд недостатков [3, с. 5-6].

Цель исследования:

Обзор проблемы ГЭРБ, возможностей консервативного и хирургического лечения, недостатков оперативного лечения, особенно при наличии осложнений ГПОД.

Материалы и методы исследования:

Обзор, изучение литературы, современных исследований и клинических рекомендаций по проблеме сочетания ГЭРБ с ГПОД, анализ и синтез полученных данных, описание клинического случая.

Результаты исследования:

ГЭРБ - кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока (иногда в сочетании с гастропанкреатобилиарным щелочным секретом) выступает основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Подобные рефлюксы также могут наблюдаться и в норме, но патология развивается только при нарушении равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода. Главным механизмом развития осложнений ГЭРБ является нарушение антирефлюксного механизма.

Одним из защитных механизмов является диафрагмально-пищеводная связка, которая удерживает дистальную часть пищевода и пищеводно-желудочное соединение в хиатальном окне. При развитии хиатальной грыжи связка удлиняется, растягивается и, смещаясь в кардиальном направлении, становится элементом грыжевого мешка [3, с. 24]. Ножки диафрагмы, участвующие в обеспечении запирательного механизма кардии, также теряют свою функцию при развитии ГПОД [3, с. 25].

Рассмотренные выше структуры являются только небольшой частью единого антирефлюксного барьера, который реализует полноценное смыкание кардии. Ключевым моментом патофизиологии ГЭРБ является деструкция зоны пищеводно-желудочного перехода, что происходит в первую очередь, при развитии ГПОД.

Диагностика ГЭРБ в сочетании с ГПОД основывается на совокупности жалоб пациента, анамнеза, данных, лабораторно-инструментальных методов обследования.

Основными клиническими симптомами ГПОД являются проявления ГЭРБ, как пищеводные, так и внепищеводные, которые в их совокупности проявляются более выражено.

Ведущее значение имеет изжога, регургитация, отрыжка, некардиальные боли в грудной клетке, одинофагия, дисфагия, которые, согласно Монреальскому консенсусу (2006), объединяются в понятие рефлюксного симптомокомплекса [1, с. 115].

Большинство исследователей сходятся во мнении, что при наличии жалоб на изжогу, эмпирически должна назначена кислотосупрессивная терапия. Дальнейшая тактика зависит от ответа пациентов на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) [2, с. 40]. Однако, согласно клиническим рекомендациям РГА 2024 года, всем пациентам с симптомами ГЭРБ для подтверждения диагноза рекомендовано проведение ЭГДС, которая является “золотым стандартом” диагностики [1, с. 116]. При проведении ЭГДС и выявлении эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки пищевода используют Лос-Анджелесскую классификацию, согласно которой выделяют четыре степени эрозивного эзофагита - A-D степени. Изменениям, однозначно подтверждающим ГЭРБ, свидетельствует степени С и D [1, с. 117]. При визуализации подозрительных участков слизистой оболочки больному в обязательном порядке проводят биопсию с целью исключения неоплазий и других клеточных атипий. После проведения ЭГДС и подозрении на ГПОД рекомендовано проведение рентгенологического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием контрастного вещества, в том числе в положении Тренделенбурга. Дальнейшее обследование пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ГПОД, направлено на уточнение характера морфологических изменений и рефлюкса, времени его возникновения, частоты и продолжительности, для чего может быть использована внутрипищеводная суточная рН-метрия, рН-импедансометрия.

В группе пациентов с ГЭРБ в ассоциации с ГПОД, изолированная консервативная терапия не имеет анатомо-патофизиологических предпосылок на успех. Консервативная терапия основывается на модификации образа жизни и устранении всех корригируемых факторов риска ГЭРБ, диетотерапии, коррекции сопутствующей лекарственной терапии, применение кислотосупрессивной терапии, прежде всего ингибиторов протонной помпы [1, с. 119]. К дополнительной фармакотерапии относят альгинаты, эзофагопротекторы, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, прокинетики и препараты УДХК, которые назначаются в зависимости от фенотипа ГЭРБ [1, с1 122]. В случае сочетания ГЭРБ и ГПОД имеет смысл назначение эзофагопротекторов, прокинетиков и альгинатов. Также новой группой препаратов для кислотосуппрессивной терапии в клинических рекомендациях стали калий конкурентные блокаторы протонной помпы, в частности, вонопразан.

Основной целью хирургического лечения ГПОД является восстановление анатомического соотношения в зоне желудка и пищевода, восстановление антирефлюксного механизма, благодаря чему будет исключен заброс желудочного содержимого в пищевод.

К наиболее распространенным методикам хирургического лечения ГПОД относятся гастропластика по Collins, лапароскопическая фундопликация по Nissen, лапароскопическая парциальная задняя фундопликация по Toupet.

Наиболее часто в клинике используется методика фундопликации по Ниссену, при которой грыжевое содержимое низводится в брюшную полость, грыжевой мешок иссекается, ушиваются грыжевые ворота. В ходе операции выполняется крурорафия, при которой пищеводное отверстие в диафрагме ушивается до нормального размера (4 см), затем формируется манжета, препятствующая забросу содержимого желудка в пищевод. Но несмотря на это, данный метод имеет ряд значительных недостатков. Побочные эффекты или осложнения возникают в 5-20% случаев [4]. Стойкого сдерживания ГЭРБ не происходит в 30-76%. До 30% больных в раннем или позднем послеоперационном периоде нуждаются в повторном оперативном вмешательстве в связи с развитием стойкой дисфагии [4].

Послеоперационные осложнения подразделяются на послеоперационные поражения пищевода: изжога, дисфагия, невозможность отрыжки, срыгивания, рвота, ахалазия кардии II типа, боли за грудиной [4].

Поражения желудка: синдром скопления газа и вздутия верхних отделов живота, послеоперационный гастропарез, послеоперационный демпинг синдром. Поражения кишечника: диарея, СИБР, вздутие нижних отделов живота [4].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Информация о пациенте. Больная М, 53 года. Вредные привычки, профессиональные вредности отрицает. Длительное время беспокоила кислая изжога, возникающая после приема любой пищи. В течение нескольких лет постоянно принимала ИПП (рабепразол) с положительным эффектом. В 2019 году при рентгеноскопии грудной клетки случайно выявлена фиксированная ГПОД. Коррекции лечения не было, поскольку на фоне приема ИПП пациентку ничего не беспокоило. Ухудшение состояния с сентября 2023 года, когда после приема пищи, стали беспокоить очень сильные загрудинные боли сжимающего характера, с двухсторонней иррадиацией в шею, левое плечо и левую поясничную область, (до 7 баллов по шкале ВАШ), которые, обычно, продолжались в течение одного часа и проходили самостоятельно. Прием нитроглицерина боли не купировал. Иногда боли сопровождались обильным срыгиванием съеденной пищей. Обследована кардиологом с целью исключения ишемической болезни сердца. При МРТ органов брюшной полости выявлена крупная грыжа (больших размеров) пищеводного отверстия диафрагмы с миграцией ⅔ желудка и хвоста поджелудочной железы в заднее средостение. По данным ФГДС выявлена аксиальная ГПОД больших размеров без признаков эзофагита.

Консультирована гастроэнтерологом, общим и торакальным хирургом. Госпитализирована в плановом порядке в торакальное отделение ГАУЗ ПК “ГКБ №4” 15.01.2024. с диагнозом: Основное заболевание ГЭРБ. Крупная грыжа (больших размеров) пищеводного отверстия диафрагмы с миграцией ⅔ желудка и хвоста поджелудочной железы в заднее средостение. Кардиальный синдром. Сопутствующий диагноз: антрум-гастрит, Hp-негативный. Множественные гиперпластические полипы антрального отдела желудка.

При обследовании перед операцией диагноз большой ГПОД подтвержден данными инструментальных обследований.

Диагностическая оценка

МРТ ОБП и забрюшинного пространства (05.06.2023): крупная грыжа (больших размеров) пищеводного отверстия диафрагмы - верхняя и средняя треть желудка, а также хвост поджелудочной железы пролабируют через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение.

ФГДС (21.11.2023): аксиальная грыжа больших размеров без признаков эзофагита. Антрум-гастрит. Множественные гиперпластические образования (гиперпластические полипы) антрального отдела желудка (подтверждены гистологически).

Рентгеноскопия желудка и ДПК (25.11.2023): фиксированная ГПОД с миграцией ⅔ желудка в заднее средостение с умеренным нарушением эвакуации контраста.

Обследование перед операцией (16.01.2024): ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмма в пределах нормальных значений. ЭКГ - синусовый ритм.

Объективная оценка. Состояние удовлетворительное, ИМТ 22.0. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 70 уд/1 мин. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

Медицинское вмешательство. 17.01.2024 проведена эндоскопическая фундопластика по Ниссену, трансабдоминальным и трансторакальным доступом, крурорафия. Оперативное вмешательство прошло в штатном режиме, без интраоперационных осложнений.

После оперативного вмешательства: биохимический анализ крови умеренный цитолиз - АСТ 102.5 ЕД/л, АЛТ 111.3 Ед/л, остальные показатели без изменения; коагулограмма без изменений. ОАК: лейкоциты 14.3*10^9/л. Рентгенография легких: на рентгенограмме легких в прямой проекции легкие практически расправлены, средостение проксимально смещено.

Динамика и исходы.

Обследование на 3 сутки после операции (19.01): Рентгенография легких: легкие расправлены. В нижних отделах гиповентиляция, слева с дисковидными ателектазами. Диафрагма и синус справа контурируются. Средостение проекционно смещено вправо.

Обследование на 5 сутки после операции (22.01): ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови, коагулограмма без отклонений.

Морфологическое исследование тканей: грыжевой мешок размерами 13*4*4 см в виде лоскута желто-коричневого цвета, местами покрыт серовато-буроватой капсулой. Стенки грыжевого мешка представлены, в основном, фиброзной тканью, с полнокровными сосудами, участками кровоизлияний и зрелыми адипоцитами, с прослойками соединительной ткани, и слабой очаговой лимфоидноклеточной инфильтрацией.

Рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием (24.01) - на 7 день после операции: Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, контуры ровные. Складки слизистой не изменены. В дистальной трети пищевод расширен до 4 см. Кардиальный жом полностью не смыкается. Область кардии умеренно деформирована. В положении Тренделенбурга заброса контраста в пищевод и признаков ГПОД не выявлено. На фоне газового пузыря дополнительных теней не определяется. Желудок гипотоничен, натощак содержит небольшое количество жидкости и слизи, контуры ровные, перистальтика прослеживается. Складки слизистой дифференцируются, неравномерные. Привратник смыкается недостаточно, заброс контраста из ДПК в желудок. Луковица ДПК правильной треугольной формы, подтянута краниально, застойна. К концу исследования контраст в желудке и ДПК. Через час после исследования часть контраста в желудке, часть в тонком кишечнике.

Выписана 25.01.2024 в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение. Нормотермия. Лабораторные показатели в норме. Дренажи удалены, послеоперационные раны без признаков воспаления, заживление первичным натяжением. Легкие расправлены, манжета состоятельна, рефлюкса нет.

Даны рекомендации по ограничению физической нагрузки, соблюдению диеты и режима питания, продолжить прием ИПП. Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ с барием с функциональными пробами через 1,5-2 месяца.

После выписки больная продолжила лечение амбулаторно. На фоне рекомендованной терапии беспокоила частая отрыжка воздухом, особенно после приема пищи, ощущение спазмов пищевода, тупые боли и тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения. Постоянно беспокоило вздутие живота, урчание, периодический жидкий стул, выраженная общая слабость. Показатели общего, биохимического анализов крови без отклонений.

При контрольной рентгеноскопии желудка (20.03.2024). Жидкости в брюшной полости не выявлено. Газовый пузырь желудка под диафрагмой слева. В желудке небольшое количество содержимого. Диафрагмальный жом функционирует. Кардиальный жом слабо функционирует. Заброс контраста в пищевод небольшими порциями в горизонтальном положении и при смене положения. Желудок гипотоничен. Определяется диссоциация между перистальтикой желудка и сокращением привратника, за счет чего имеется постоянный заброс содержимого антральной части желудка в тело желудка. Луковица ДПК гипотонична.

Через 30 минут: эвакуация из желудка задержана. Петли тонкой кишки заполнились равномерно на большом протяжении. Через 3 часа: эвакуация из желудка задержана. Контрастированы дистальные петли тонкой кишки, частично - правые отделы толстой кишки. Через 8 часов после приема бария в желудке незначительные следы контраста.

Заключение: оперированный желудок, желудочная манжета. Позиционный гастроэзофагеальный рефлюкс. Нарушение иннервации желудка и привратника. Нарушение эвакуаторной функции желудка. Признаки бульбита, еюнита.

Обсуждение:

В описанном клиническом случае пациентке с длительной изжогой был назначен ИПП, с положительным эффектом, что соответствовало существующим на тот момент рекомендациям по ведению пациентов с ГЭРБ. Но при обращении в сентябре 2023 года состояние пациентки требовало радикальных вмешательств. Обращало внимание отсутствие типичных пищеводных симптомов на фоне постоянного приема ИПП. Ведущим в клинике был кардиальный синдром (маска) в виде выраженных длительных давящих болей за грудиной, возникающих после приема пищи, имитирующих коронарную патологию, что обусловлено сдавлением органов средостения, в частности сердца, большой грыжей. Медикаментозная терапия не смогла бы решить эту проблему. У больной были показания к оперативному лечению: большие размеры грыжи и угроза сдавления органов средостения, неэффективность консервативной терапии. Имелся высокий риск ущемления грыжи и развития осложнений. У пациентки наблюдался прогрессирующий кардиальный синдром ГЭРБ, который является наиболее часто встречаемым внепищеводным проявлением ГЭРБ, но в данном случае он был обусловлен сдавлением органов средостения большой ГПОД.

Большинство гастроэнтерологов считает нецелесообразно лечить ГЭРБ хирургически, а такое решение должно приниматься только после совместного консилиума гастроэнтеролога и хирурга [4]. Но, несмотря на это, в мире проводится достаточно большое количество фундопликаций по Ниссену [4]. В современной практике лапароскопическая фундопликация по Nissen является наиболее частым антирефлюксным вмешательством и считается “золотым стандартом”.

Пациентке была назначена плановая госпитализация для хирургического лечения после совместного осмотра гастроэнтерологом и хирургом, что соответствует рекомендациям.

Однако, операция фундопликации по Ниссену имеет ряд недостатков, которые признаются ведущими отечественными и зарубежными гастроэнтерологами.

Наиболее часто и рано (до 3 мес) возникают такие послеоперационные осложнения как дисфагия, синдром gas-bloat, диспепсические явления, которые возникли у больной вскоре после операции и продолжались достаточно долго. У нее имел место выраженный постфундопликационный синдром, который проявлялся вздутием живота, тяжестью в эпигастрии, быстрым насыщением, метеоризмом, диареей до 3-5 раз в день. Диарея может также усугубляться наличием энтерита, признаки которого выявлены при рентгеноскопии желудка и кишечника от 20.03.24. Частота этих осложнений составляет около 57%.

У больной через 1,5 месяца после операции выявлены признаки резкого нарушения моторики желудка, нарушение своевременной эвакуации. При поступлении пищи желудок не способен к рефлекторному расслаблению и аккомодации, при этом больной испытывает быстрое насыщение, возникают тяжесть и боли в эпигастральной области.

По данным рентгеноскопии желудка от 20.03 24: желудок гипотоничен. Определяется диссоциация между перистальтикой желудка и сокращением привратника, за счет чего имеется постоянный заброс содержимого антральной части желудка в тело желудка. Луковица ДПК гипотонична.

Через 30 минут после приема бариевой взвеси: эвакуация из желудка задержана. Петли тонкой кишки заполнились равномерно на большом протяжении. Через 3 часа: эвакуация из желудка задержана. Через 8 часов - в желудке незначительные следы контраста.

Самое тяжелое осложнение, которое сводит на нет все усилия хирурга это рецидив ГЭР. У нашей больной через 1,5 месяца после операции наблюдается пока что только позиционный рефлюкс - заброс контраста в пищевод небольшими порциями в горизонтальном положении и при смене положения.

В данный момент наше внимание направлено на коррекцию послеоперационных осложнений – нарушений моторики желудка, осложнений со стороны кишечника, что требует медикаментозной терапии.

Выводы:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы являются двумя взаимосвязанными заболеваниями, часто встречающимися одновременно. Сочетанная патология значительно ухудшает качество жизни пациентов, повышает риск развития осложнений и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

Эффективное лечение должно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, включая степень выраженности симптомов, наличие сопутствующих заболеваний и возможность адекватного хирургического вмешательства. Современные методы диагностики позволяют своевременно выявлять ГЭРБ и ГПОД, что способствует выбору оптимальной стратегии лечения.

Таким образом, своевременная диагностика и адекватное лечение сочетанной патологии ГЭРБ и ГПОД играют ключевую роль в улучшении качества жизни пациентов и предотвращении серьезных осложнений. Однако, одной из основных проблем после выполнения пластики ГПОД является высокая частота неудовлетворительных результатов и рецидивов, которые в отдаленном периоде выявляются в среднем в 15–25% а по данным некоторых авторов достигают 50–60%.