Эксперты полагают, что к «постковидному гастроэнтерологическому синдрому» необходимо относить последствия перенесенной новой коронавирусной инфекции в виде различных долгосрочных симптомов, возникающих впервые после выздоровления от острого периода или сохраняющихся после первоначального заболевания, характеризующих поражения системы органов пищеварения, которые не могут быть объяснены альтернативным диагнозом (УУР – В, УДД – 4). К гастроэнтерологическому постковидному синдрому (ГПС) наиболее целесообразно относить симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), продолжающиеся (возникшие) после 4-й недели от манифестации COVID-19 при условии доказанной элиминации вируса из респираторного тракта.

Прогностическими факторами постковидного синдрома по данным систематического обзора и метаанализа являются женский пол – развитие любых симптомов (в том числе симптомов психического здоровья и утомляемости); тяжесть острого заболевания и развитие респираторных симптомов [1].

Глобальная распространенность продолжительных желудочно-кишечных симптомов у выживших после COVID-19 была оценена в систематическом обзоре и метаанализе Yusuf F. et al. (2021). Длительная тошнота отмечалась у 3,2%, рвота - у 3,2%, продолжительная диарея - у 4,1%, 4,4% жаловались на стойкое снижение или потерю аппетита. Кумулятивная распространенность длительной боли в животе составила 1,7%, стойкая дисгевзия выявлена у 7% [2].

В то же время Weng J. отметил более частую встречаемость желудочно-кишечных симптомов у пациентов, перенесших инфекцию COVID-19. Спустя 90 дней после выписки потеря аппетита наблюдалась у 24% пациентов, тошнота - 18%, кислотный рефлюкс - 18%, диарея - 15%, вздутие живота - 14%, отрыжка - 10%, рвота - 9%, боль в животе - 7% и кровавый стул - 2% [3].

Частота желудочно-кишечных симптомов до настоящего времени окончательно не определена [4, 5]. Единая классификация гастроэнтерологических проявлений постковидного синдрома не разработана. В качестве рабочего варианта эксперты считают возможным использование следующей систематизации.

Гастроэнтерологический постковидный синдром:

1. С поражением пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;

2. С поражением кишечника;

3. С поражением гепатобилиарной системы;

4. С поражением поджелудочной железы [6].

Поражение печени у пациентов с COVID-19 стоит на втором месте по частоте после поражения дыхательной системы. Механизмами поражения печени считается прямое воздействие вируса SARS-CoV-2 на клетки печени: системная воспалительная реакция («цитокиновый шторм»), лекарственное поражение, гипоксемическая ишемия (реперфузионное повреждение), предшествующее поражение печени) [7].

Лабораторные показатели поражения печени выявляются при постковидном синдроме у 76,3% пациентов, в то время, когда повреждение печени в острой фазе заболевания во время госпитализации выявлялось в 21,5%. Наличие аномальных тестов печени становится более выраженным спустя 2 нед. после госпитализации у 23,4%, 14,8%, 11,5% и 24,4% пациентов, имеющих повышенные АЛТ, АСТ, общий билирубин и уровни ГГТ более, чем в 3 раза выше верхней границы нормы, соответственно. Пациенты с аномальными результатами печеночных тестов при поступлении имели более высокие риски развития тяжелого заболевания [8]. Установлено, что инфицированные мужчины более предрасположены к развитию дисфункции печени, связанной с COVID-19, чем инфицированные женщины [9].

Гистологические постковидные поражения печени похожи на вторичный склерозирующий холангит, но с уникальными гистологическими особенностями, включая тяжелое повреждение холангиоцитов и внутрипеченочную микроангиопатию, указывающую на прямое повреждение печени в результате COVID-19 [10].

Следует отметить, что существует неразрывная связь «кишечник-печень» при инфицировании организма SARS-CoV-2. Так, индукция воспалительного ответа в печени наступает благодаря притоку крови из тонкой кишки в печень, а вместе с ней циркуляции вирусов через ретикулярную систему печени. Ультраструктурный анализ биопсии печени показал присутствие вируса в цитоплазме гепатоцитов, апоптоз гепатоцитов; наличие CD4+ и CD8+ T-клеток в лобулярном и портальном трактах говорит о прямой инфекции печени SARS-CoV-2. Эти данные указывают на способность SARS-CoV-2 инфицировать гепатоциты, несмотря на то, что, по некоторым данным, они недостаточно экспрессированы ангиотензинпревращающим фермонтом 2 (ACE2). Под влиянием вируса происходит нарушение мультипротеиновых комплексов, играющих важную роль в поддержании кишечного барьера (TJs), что можно рассматривать как потенциальный механизм патогенеза.

TJs играют также важную роль в ограничении транспорта бактерий в портальный и системный кровоток у больных COVID-19 [11].

Обнаружено, что высокий уровень холестерина связан с повышенным инфицированием клеток SARS-CoV-2. Рецептор-поглотитель («мусорщик») ЛПВП 1-го типа (SR-B1), способствует ACE2-зависимому проникновению SARS-CoV-2. Субъединица S1 SARS-2-S связывается с ХС и, вероятно, с компонентами ЛПВП, с целью усиления захвата вируса. Экспрессия SR-B1 облегчает проникновение SARS-CoV-2 в клетки, экспрессирующие ACE2. Кроме того, SR-B1 коэкспрессируются с ACE2 и в легочной ткани, и в печени [12].

Немаловажную роль играет также антибиотик-ассоциированная диарея (ААД), вызванная приемом антибиотиков в остром периоде или в течение 8 нед. после их отмены. В патогенезе ААД показана роль коинфекции COVID-19 и С. Difficile [13, 14].

Столь сложный каскад патогенетических иммунологических и биохимических расстройств нередко приводит к коморбидности, крайне усложняет диагностику, лечение, реабилитацию и диспансерное наблюдение за пациентами ГПС. Ведение таких пациентов представляет определенную сложность для врачей, обусловленную как тяжестью перенесенного вирусного заболевания, так и взаимоотягощающим течением сопутствующих заболеваний (как гастроэнтерологических, так и иных). Вследствие этого алгоритм ведения данной категории пациентов должен базировать на тщательной диагностике с целью выявления наиболее значимых звеньев патогенеза, и рациональной фармакотерапии. [15]. В диагностике целесообразно использовать диагностический алгоритм, предложенный Гриневич В.В. с соавт. (2020) [16].

Лечение должно быть комплексным и включать медикаментозные и немедикаментозные методы. Используются средства патогенетической и симптоматической терапии, коррекция питания. С учетом большой частоты поражения SARSCoV-2 органов пищеварения, нарушения микробиома ЖКТ и проницаемости его слизистой оболочки, развития ГПС показано применение универсального гастроэнтеропротектора ребамипида (по 100 мг 3 раза в день, длительность курса до 8 недель [17, 18, 19, 20, 21, 22]. Ребамипид – регулятор синтеза цитопротективных простагландинов E2 и I2 рекомендован как средство с доказанным протективным действием в отношении эпителиального барьера ЖКТ и нормализующим его проницаемость. Кроме того, способность восстанавливать структуру и проницаемость слизисто-эпителиального барьера показана у S-метилметионинсульфония хлорида (витамина U) в дозировке 300 мг 1 раз в день в течение месячного приема [23-25].

При поражениях верхних отделов пищеварительного тракта используются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако имеются многочисленные данные, как о положительных, так и о нежелательных эффектах ИПП, возможности их связи с летальностью, в том числе и у пациентов с новой коронавирусной инфекцией и постковидным синдромом [26-34].

В ряде случаев при ГПС требуется купирование болевого абдоминального синдрома. Для этого используются спазмолитики (гиосцина бутилбромид, пинаверия бромид, мебеверин, комбинация алверина цитрата с симетиконом) (УУР-В, УДД-3) [35, 36].

Особое место в лечении ГПС занимают препараты для лечения дисбиоза. Хорошие результаты получены при использовании прием невсасывающегося антибиотика рифаксимина-α в дозе 600–800 мг/сут (УУР-В, УДД-2) [37] на протяжении 10–14 дней. Он эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота. Наиболее высока эффективность препарата у женщин и пожилых (УУР-A, УДД-1) [38].

Лечение поражений печени при ГПС основано на изменении образа жизни (исключении вредных привычек), характера питания, использовании гепатотропных лекарственных препаратов, решение вопроса целевого использования гепатопротекторов при постковидном синдроме, эксперты рекомендуют пользоваться клинрекомендациями РНМОТ и НОГР, опубликованных в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава РФ. Среди гепатопротекторных средств высокую эффективность показали урсодезоксихолиевая кислота [39, 40], комбинированные препараты на основе янтарной кислоты (инозин+меглюмин+метионин+никотинамид +янтарная кислота) [41], L-орнитин- L-аспартат [42, 43], адеметионин [44, 45], Лаеннек (многокомпонентный препарат полипептидного гидролизата плаценты человека [46-48]. Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат [49, 50]. При развитии поражений поджелудочной железы применяется диетотерапия (дробный прием пищи с соблюдением диетических ограничений, достаточным содержанием белков и углеводов (степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии)), алверина цитрат в комбинации с симетиконом, заместительная ферментная терапия микротаблетками и минимикросферами с минимальной дозой 25 000–50 000 единиц липазы на основной прием пищи и 10 000–25 000 единиц липазы – на промежуточный прием пищи, Повышению эффекта полиферментных препаратов способствует добавление омепразола/эзомепразола/пантопразола – 20–40 мг/сут, рабепразола – 20 мг/сут). Лечение недостаточности эндокринной функции проводится в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [51-54].

Диетическое питание предполагает обогащение рациона витаминами, микроэлементами, пищевыми волокнами, биологически активными веществами. Особое внимание на современном этапе уделяется роли экспрессии рецепторов ACE2 – одного из ключевых компонентов РААС, как в восприимчивости пациентов к инфекции COVID-19, так и в тяжести течения постковидного периода [55]. Показано, что рецептор ACE2 имеет существенное значение в сохранении равновесия между провоспалительной (ACE/Ang II/AT1R) и противовоспалительной (ACE2/Ang-(1–7)/AT2R) осями РАС, баланс которой нарушается в сторону активации провоспалительного звена при COVID-19 [56]. Инфекция COVID-19 способствует снижению экспрессии ACE-2, что является причиной развития постковидных, в том числе гастроэнтерологических, осложнений. Установлено, что определенные пищевые компоненты изменяют экспрессию ACE2 и его активность [57].

На амбулаторном этапе особое внимание следует уделять реабилитации, диспансерному наблюдению за пациентами. Методические рекомендации по медицинской реабилитации пациентов, перенесших инфекцию COVID-19 опубликованы Российским научным медицинским обществом терапевтов, где обоснован индивидуальный синдромно-патогенетический подход, предполагающий максимальное использование возможностей реабилитационных методик в зависимости имеющегося у пациента спектра патологических изменений [58,59].

Таким образом, ГПС являет сложной мультидисциплинарной проблемой, требующей участия самых разных специалистов с организацией долгосрочного наблюдения за пациентами. Как сама новая коронавирусная инфекция, так и решение вопросов лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения за пациентами в отдаленном периоде являются существенной медико-социальной проблемой современного здравоохранения.