Введение. Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное желудочно-кишечное расстройство, характеризующееся рецидивирующими болями и дискомфортом в животе, связанными с изменением характера стула, которые возникают в отсутствие структурных и биохимических изменений или других органических заболеваний желудочно-кишечного тракта [1].

Распространенность СРК в мире составляет около 4%, что делает его одним из наиболее часто диагностируемых желудочно-кишечных расстройств. Около 30% людей, страдающих СРК, обращаются к врачам, не всегда из-за тяжелых абдоминальных симптомов, а в основном из-за высокого уровня тревожности и низкого качества жизни. Пациенты с СРК, как правило, также страдают другими функциональными заболеваниями и обычно подвергаются большему количеству операций, чем население в целом, возможно, ошибочно стремясь улучшить абдоминальные симптомы [2].

Несмотря на высокую распространенность, патофизиология СРК до конца не изучена и, по-видимому, носит гетерогенный и многофакторный характер. Действительно, в его патофизиологию вовлечено несколько факторов, таких как изменения моторики желудочно-кишечного тракта, висцеральная гиперчувствительность, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, факторы окружающей среды, пищевые привычки, пищевая непереносимость и изменения кишечной микробиоты (дисбиоз) [3,5].

На сегодняшний день неясно, является ли дисбиоз причиной или следствием в патогенезе этого синдрома. Однако существует большое количество доказательств, подтверждающих участие кишечной микробиоты в патофизиологии СРК, и наблюдались как качественные, так и количественные изменения кишечной микробиоты.

В желудочно-кишечном тракте человека обитает сложная и обширная популяция микроорганизмов, состоящая из бактерий, грибов, вирусов и архей, численность которых превышает количество клеток организма-хозяина. Она помогает поддерживать здоровый слизистый барьер, усваивать питательные вещества и модулировать кинетику лекарственных препаратов. Здоровая микробиота защищает от инфекций и воспалений, главным образом, поддерживая эффективный слизистый барьер, который предотвращает транслокацию микробов, их клеточных компонентов и побочных продуктов [4].

Знания о характеристиках микробиоты при метаболических расстройствах существенно расширились за последние несколько лет, что указывает на то, что дисбиоз, изменение состава и функциональных возможностей микробиоты может влиять на метаболическое здоровье организма-хозяина.Влитературевсе чаще признается взаимосвязь между кишечником и печенью, что подтверждается распространенностью заболеваний печени и желудочно-кишечных расстройств.

Ввиду связи между кишечником и его микробиотой, а также значительных изменений, наблюдаемых в естественном течении гепатитов, терапия, направленная на кишечник и микробиом, может способствовать модулированию прогрессирования развития фиброза печени [6].

Печень — первый орган, получающий кровь из портальной венозной системы, отводящей кровь от желудочно-кишечного тракта, и она играет важнейшую роль второй линии защиты от микробов. У пациентов с хроническими заболеваниями печени эта защитная функция нарушена, что приводит к провоспалительному состоянию и предрасположенности к развитию патологических процессов [7]. Печень также способствует метаболизму и хранению абсорбированных питательных веществ из кишечника. В свою очередь, она изменяет кишечную микробиоту, выделяя желчные кислоты, которые влияют на состав микробиоты благодаря своим детергентным свойствам. Желчные кислоты играют ключевую роль в абсорбции липидов и витаминов. Это взаимодействие между кишечником и печенью называется осью кишечник-печень — важной физиологической связью, которая влияет на различные патологические процессы, и сама подвергается их влиянию.

Кишечный микробиом играет важную роль в патогенезе заболеваний печени, и микробная терапия является привлекательным вариантом лечения [8]. Актуальные исследования свидетельствуют о том, индивидуально подобранная микробная терапия – может существенно повлиять на клиническое течение этих заболеваний.

В ближайшие 5–10 лет мы предполагаем, что в этой области накопится достаточно научных данных, чтобы подтвердить или опровергнуть роль микробных продуктов, таких как трансплантация фекальной микробиоты, и появится надежный источник, где пациенты смогут воспользоваться их преимуществами по разумной цене [9].

При разработке нами рациональных подходов к проблеме лечения СРК сочетанного с ХПГ наше внимание привлекла возможность использования отечественных лекарственных средств естественного происхождения, а именно: препарата с действующим веществом янтарной кислоты (ЯК), инозина (И), никотинамида (Н) и рибофлавина (Р) в сочетании с препаратом содержащим расторопши экстракт сухой (РЭС), бифидобактерии бифидум (ББ) и лактобактерии ферментум (ЛФ). Цитофлавин — лекарственный препарат, имеющий в составе ЯКИНР, относящиеся к естественным метаболитам организма. Фармакологические свойства цитофлавина, такие как, метаболическая энергокоррекция, антигипоксическая и антиоксидантная активность, определяют его фармакологические свойства и лечебную эффективность.

Гепафор — комбинированный гепатопротективный препарат растительного происхождения. Активные вещества в составе РЭСББЛФ обладают взаимопотенциирующим действием, направленным на предотвращение повреждения мембран клеток печени, подавление свободно-радикальных реакций и процессов перекисного окисления липидов, угнетение патологической иммунной активации и воспаления.

При лечении пациентов с СРК, сочетанным с ХПГ, ранее комбинация данных препаратов не применялась.

Цель исследования. Оценка влияния предложенной комбинацией лекарственных препаратов на показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) при лечении пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК), сочетанного с хроническим персистирующим гепатоцитом (ХПГ).

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 88 пациентов с СРК, сочетанным с ХПГ. Среди них 47 пациентов мужского пола (53%) и 41 женского пола (47%), в возрасте от 21 до 47 лет с установленным диагнозом в течение 4–11 лет. Первая группа обследованных включала 46 пациентов, которые дополнительно к общепринятому лечению получала препараты с действующим веществом ЯКИНР и РЭСББЛФ. Вторая группа из 42 пациентов получала только общепринятое лечение.

Диагноз ХПГ, сочетанного с СРК, был выставлен пациентам на основании клинико-эпидемиологических данных, лабораторно–инструментальных методов обследования согласно существующим клиническим рекомендациям Российской Федерации. Для исключения вирусной этиологии хронического гепатита проводили исследование маркеров вирусного гепатита В и гепатита С методом иммуноферментного анализа (ИФА), в работу включались только пациенты с отсутствием HBsAg, антиНВс, антиНВе, антиHC. Для исключения неалкогольной жировая болезни печени (НАЖБП) проводилась оценка индекса массы тела (ИМТ), показателей артериального давления (АД) показателей гликированного гемоглобина, триглицеридов и липопротеидов высокой плотности в плазме.Для исключения алкогольной этиологии поражения печенипациенты проходили тест «AUDIT», в работу включались пациенты, набравшие менее 7 баллов по результатам теста. Для исключения целиакии определялись антитела IgG, IgАк тканевой трансглутаминазе, так же для исключения инфекционной природы заболеваний и воспалительных заболеваний кишечника определялись кальпротектин, наличие кровь в кале и посев кала на патогенную флору.

Из биохимических методов исследования определялась общая концентрация билирубина в крови и его фракционного состава (связанный, т.е. прямой и свободный, т.е. непрямой билирубин), активность сывороточных аминотрансфераз - АлАТ и АсАТ. Кроме того, определялся уровень ПОЛ — малоновогодиальдегида (МДА) и диеновых коньюгат (ДК) спектрофотометрически.

Препарат с действующим веществом ЯКИНР назначали по 10 мл 1 раз в день внутривенно на протяжении 10 дней, внутрь по 2 таблетке 2 раза в день на протяжении 25 дней подряд, РЭСББЛФ — по 2 капуслы 3 раза в день внутрь на протяжении 30 дней подряд.

Общепринятое лечение СРК, сочетанного с ХПГ в фазе обострения включало назначение спазмолитиков (дротаверин), особенно при наличии болевого синдрома, при необходимости - антибактериальных препаратов, желчегонных средств, гепатопротекторов (амоксициллин, уросодезоксихолиевая кислота).

Полученные результаты лечения с применением препаратов с действующим веществом ЯКИНР и РЭСББЛФ (первая группа) и использованием только общепринятого лечения (вторая группа) сравнивали между собой на основании клинических и лабораторных данных, изученных в динамике.

Для анализа данных применены статистические методы с использованием пакета программ MS Excel. Полученные данные были статистически обработаны с использованием t – критерия Стьюдента, и полученная дисперсия результатов с Р<0,05 была признана достоверной.

Результаты исследования и их обсуждение. При объективном обследовании пациентов, которые находились под наблюдением, было установлено, что наиболее часто из клинических признаков заболевания отмечались диарея (55%), обложенность языка белым или грязно-желтым налетом (100%), увеличение печени, чаще в пределах 1–4 сантиметра (89%). Более чем у половины обследованных отмечено уплотнение печени и болезненность печеночного края при пальпации (61%), субиктеричность, реже умеренная желтушность склер и подъязычной области (55%). Обострения СРК чаще всего были связаны с нарушениями режима питания, психоэмоциональным стрессом (табл. 1).

У большей половины пациентов наблюдался астеноневротический синдром, пациенты жаловалась повышенную утомляемость, раздражительность, эксплозивность, эмоциональную лабильность, частые смены настроения.

Среди других хронических заболеваний встречались хронический панкреатит (52%), хронический холецистит (44%) и ожирение (32%). Частота встречаемости тех или иных жалоб в первой и второй группе была практически одинаковой (P<0,05).

Таблица 1

Данные объективного обследования наблюдавшихся пациентов до начала лечения (абс. и %) 

Таким образом, у обследованных нами пациентов имели место клинические симптомы СРК, у значительной части из них — также обострение сочетанного ХПГ. Эти данные нашли подтверждение при биохимическом обследовании больных обеих групп, которое осуществлено в первые 1–2 дня с момента госпитализации. Было установлено, что у больных имеет место умеренная гипербилирубинемия, связанная с повышением концентрации в сыворотке крови связанного (прямого) билирубина. Действительно, при средней норме данного показателя 2,9±0,15 мкмоль/л, у пациентов первой группы он составил 14,8±1,3 ммоль/л, т.е. был в 5,1 раза выше нормы (Р<0,05), среди больных второй группы — 15,2±1,1 мкмоль/л, т.е. в 5,2 раза выше нормы (Р<0,05).

У пациентов обеих групп отмечалось также достоверное повышение активности АлАТ и АсАТ, что свидетельствовало об обострении сопутствующего хронического персистирующего гепатита. Отмечено закономерное возрастание содержания в крови больных продуктов ПОЛ - МДА и ДК. При исследовании кала на скрытую кровь и уровень кальпротектина показатели без патологических изменений (табл. 2).

Действительно, в периоде обострения ХПГ и сопутствующего СРК у пациентов первой группы содержание в крови МДА было в 1,72 раза выше нормы, ДК - в 1,6 раза (Р<0,05). Во второй группе концентрация МДА была выше нормы в 1,69 раза, ДК - в 1,56 раза (P<0,05). Таким образом, полученные данные свидетельствуют об активации процессов ПОЛ у пациентов с СРК, сочетанным с ХПГ.

Таблица 2

Данные биохимического обследования наблюдавшихся пациентов перед началом лечения (M±m)

Проведение наблюдений в динамике показало, что включение препаратов с действующим веществом ЯКИНР и РЭСББЛФ в комплекс лечебных средств у больных первой группы способствует ускорению ликвидации симптомов обострения патологического процесса и достижению клинико-биохимической ремиссии. Отмечено более быстрое исчезновение диспепсического, болевого и астененевротического синдромов (табл.3).

Таблица 3

Данные объективного обследования наблюдавшихся пациентов под влиянием комбинации препаратов (абс. и %)

Повторное биохимическое исследование показало, что на 10–12 день от начала проведения лечения в первой группе больных снижается цитолитическая активность, а именно показатели АлАТ снизились до 0,52±0,06, а АсАТ до 0,41±0,03 и достигли пределов нормальных значений. Отмечено также существенное снижение содержания в крови продуктов ПОЛ – МДА до 3,8±0,12 и ДК до 9,6±0,25, что свидетельствует об уменьшении пероксидации липидов биомембран (табл. 4).

Таблица 4

Влияние комбинации препаратов на биохимические показатели у обследованных больных

Во второй группе также отмечена тенденция к улучшению биохимических показателей, но гораздо менее выраженная, чем в первой группе обследованных.

Так общее содержание билирубина во второй группе несколько превышало верхнюю границу нормы и было существенно выше, чем в первой группе (Р<0,05), количество прямого (связанного) билирубина во второй группе сохранялось в среднем в 3 раза выше, чем в первой группе (Р<0,01), в то время как уровень непрямого (свободного) билирубина в обеих группах был практически одинаков (Р>0,05).

Активность АлАТ во второй группе была умеренно повышена и в 2,4 раза превышала аналогичный показатель в первой группе (Р<0,05), активность АсАТ была во второй группе в 2,6 раза выше, чем в первой (Р<0,05). Концентрация продуктов ПОЛ - МДА и ДК была в первой группе в этот период близка к верхней границе нормы, тогда как во второй группе соответственно в 1,4 и 1,3 раза выше (Р<0,05). Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что включение препаратов с действующим веществом ЯКИНР и РЭСББЛФ в комплекс лечебных средств при лечении больных с СРК, сочетанным с ХПГ обеспечивает ускорение нормализации биохимических показателей у обследованных больных и в целом - достижение клинико-биохимической ремиссии. В первой группе стойкая ремиссия была достигнута в среднем на 13,2±0,5 день с начала лечения, во второй группе — на 20,2±0,8 день, т.е. достижение ремиссии ускорялось в среднем на 7,0±0,6 дня (Р<0,05).

Выводы. Таким образом, включение препаратов с действующим веществом ЯКИНР и РЭСББЛФ в комплексную терапию СРК, сочетанного с ХПГ целесообразно, поскольку это позволяет ускорить достижение клинико-биохимической ремиссии патологического процесса, сократить число последующих обострений заболевания и существенно увеличить продолжительность стойкой клинико-биохимической ремиссии.

Отечественные лекарственные средства естественного происхождения, отсутствие побочных эффектов от их применения и широкий спектр фармакологического действия, хорошая совместимость с другими препаратами, применяющимся при лечении СРК сочетанном с ХПГ, делают целесообразным использование комбинации препаратов с действующим веществом ЯКИНР и РЭСББЛФ в клинической практике.

Исходя из вышеизложенного, можно считать включение препаратов с действующим веществом ЯКИНР и РЭСББЛФ в комплекс лечебных мероприятий при лечении СРК, сочетанным с ХПГ патогенетически обоснованным и клинически эффективным. Поэтому можно рекомендовать использование данной комбинации препаратов в клинической практике.