Введение

Дивертикулярная болезнь (ДБ) представляет собой хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся наличием грыжевидных выпячиваний (дивертикулов) в стенке кишки. Долгое время считавшаяся бессимптомной аномалией, ДБ в настоящее время признана значимой медицинской проблемой в связи с ростом заболеваемости, особенно в пожилом возрасте, и риском развития тяжелых осложнений, таких как дивертикулит, кровотечение и перфорация.

Эпидемиология.Распространенность заболевания тесно связана с возрастом: у лиц младше 40 лет она составляет менее 10%, в то время как у людей старше 80 лет дивертикулы обнаруживаются более чем в 50-60% случаев. Выделяют два географических типа: «западный», при котором преимущественно поражаются левые отделы толстой кишки (сигмовидная кишка), и «восточный», с локализацией дивертикулов в слепой и восходящей ободочной кишке. В России преобладает «западный» тип. Гендерной предрасположенности не выявлено, однако некоторые исследования указывают на несколько более частое поражение мужчин.

Этиология и патогенез.До настоящего времени нет единого мнения о том, какой фактор является ключевым в развитии дивертикулов. К факторам, ведущим к развитию ДБ, относятся слабость кишечной стенки (с возрастом тонус мускулатуры толстой кишки постепенно снижается, а соединительная ткань подвергается дегенеративным изменениям), повышение внутрипросветного давления (пораженный дивертикулами сегмент кишки сокращается сильнее в ответ на прием пищи), роль образа жизни и питания (основным фактором риска считается диета с низким содержанием растительной клетчатки). Дополнительными факторами являются малоподвижный образ жизни, ожирение, курение и прием некоторых препаратов (НПВП, опиоиды). Современные исследования указывают на важную роль дисбиоза кишечника и генетическую предрасположенность. Дополнительным механизмом является сегментарная гипермоторика сигмовидной кишки с формированием зон повышенного давления до 80-130 мм рт. ст., что способствует формированию пульсионных дивертикулов.

Цель исследования

Представить систематизированный обзор современных данных об эпидемиологии, этиопатогенезе, классификации и подходах к диагностике и хирургическому лечению дивертикулярной болезни толстой кишки.

Материалы и методы исследования

Материалом для данного обзора послужили отечественные и зарубежные литературные источники, клинические рекомендации и научные публикации по проблеме дивертикулярной болезни. Проведен анализ данных, представленных в клинических рекомендациях РФ 2024 года (Ассоциация колопроктологов России), статьях в Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, журнале «Колопроктология», а также в национальных руководствах по абдоминальной хирургии и колопроктологии. Изучены классификации заболевания, включая классификацию осложнений Ассоциации колопроктологов России (2014) и классификацию Hinchey в современной интерпретации.

Результаты и их обсуждение

Классификация заболевания

Универсальной классификации не существует, однако для клинической практики наиболее удобна классификация, разделяющая заболевание по наличию симптомов и осложнений.

I. По клиническому течению:

1. Бессимптомная форма (случайная находка).

2. Неосложненная форма с клиническими проявлениями (симптоматический неосложненный дивертикулез).Характеризуется болями в животе, вздутием, нарушением стула (запоры/диарея) без признаков воспаления.

3. Осложненная форма.

II. Классификация осложнений (Ассоциация колопроктологов России, 2014):

III. Классификация Hinchey используется для определения тяжести острого дивертикулита и выбора хирургической тактики:

I стадия — паракишечный инфильтрат или небольшой параколический абсцесс

II стадия — тазовый, внутрибрюшной или забрюшинный абсцесс

III стадия — разлитой гнойный перитонит

IV стадия — разлитой каловый перитонит

В современной интерпретации (модификация Hinchey по данным КТ) выделяют:

Ia — периколическое воспаление, флегмона

Ib — периколический абсцесс

II — отдаленный абсцесс

III — гнойный перитонит

IV — каловый перитонит

4. Клинические проявления

Клинические проявления варьируют от полного отсутствия симптомов до тяжелых состояний, угрожающих жизни.

Бессимптомный дивертикулез.Диагностируется случайно при колоноскопии или ирригоскопии, проведенных по другому поводу.

Неосложненная форма с клиническими проявлениями.Характерны периодические боли в нижней половине живота, чаще слева, усиливающиеся после еды и стихающие после дефекации или отхождения газов. Боли могут сопровождаться вздутием, чувством неполного опорожнения кишечника, запорами, чередующимися с поносами. Эта симптоматика не является строго специфичной и может напоминать синдром раздраженного кишечника.

Осложненное течение:

Острый дивертикулит.Проявляется интенсивной болью в животе (чаще в левой подвздошной области), лихорадкой, тошнотой, лейкоцитозом. Является следствием застоя каловых масс и размножения бактерий в полости дивертикула.

Дивертикулярное кровотечение.Проявляется безболезненным выделением алой крови или сгустков из прямой кишки. В 2/3 случаев источник находится в правых отделах толстой кишки.

Перфорация дивертикула.Прорыв дивертикула в свободную брюшную полость приводит к развитию перитонита, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Другие осложнения.Формирование абсцессов, свищей (соединение кишки с мочевым пузырем, влагалищем), кишечная непроходимость.

5. Диагностика

Диагностика основывается на данных инструментальных методов и лабораторном подтверждении воспаления.

Лабораторные тесты:Общий анализ крови (лейкоцитоз при дивертикулите), С-реактивный белок (СРБ), анализ кала на скрытую кровь. При подозрении на синдром избыточного бактериального роста проводят водородный дыхательный тест.

Инструментальная диагностика:

Компьютерная томография (КТ)с внутривенным контрастированием является «золотым стандартом» диагностики, особенно при подозрении на осложнения (дивертикулит, абсцесс, перфорация). Позволяет оценить толщину стенки кишки, состояние параколикальной клетчатки и наличие свободного газа.

УЗИ брюшной полостиможет использоваться как скрининговый метод, особенно когда КТ противопоказана (например, при беременности).

Колоноскопияпроводится в плановом порядке после стихания острого воспаления (обычно через 6-8 недель). Необходима для визуальной оценки слизистой, исключения злокачественных новообразований, а также может быть лечебной при кровотечении.

МРТявляется альтернативой КТ при противопоказаниях и для оценки свищей.

6. Лечение

Стратегия лечения напрямую зависит от формы заболевания.

Бессимптомный дивертикулез.Специфического лечения не требует. Основная рекомендация — диета, богатая растительной клетчаткой (овощи, фрукты, злаки, отруби) и достаточное потребление жидкости (1,5-2 л/сут) для профилактики запоров.

Неосложненная форма с клиническими проявлениями.Лечение направлено на нормализацию стула и купирование спазма:

Диета с высоким содержанием клетчатки;

Спазмолитические препараты;

Препараты для нормализации моторики.

Острый неосложненный дивертикулит.Лечение может проводиться амбулаторно (при легком течении) или в стационаре. Включает:

Антибиотикотерапию (однако современные данные ставят под сомнение необходимость рутинного назначения антибиотиков при легких формах).

Жидкую диету или временный отказ от еды в острый период.

Инфузионную терапию при госпитализации.

Осложненный дивертикулит и другие осложнения.

Консервативное лечение в стационаре:внутривенное введение антибиотиков, дренирование абсцессов под контролем КТ/УЗИ.

7. Хирургическое лечение

Выбор метода оперативного вмешательства определяется стадией воспалительного процесса по классификации Hinchey:

I–II стадии — преимущественно консервативное лечение или дренирование абсцесса

III стадия — резекция кишки с первичным анастомозом или операция Гартмана

IV стадия — преимущественно операция Гартмана

Показания к оперативному лечению:

Показания делятся на абсолютные (экстренные и срочные) и относительные (плановые).

Абсолютные показания (экстренная и срочная хирургия):

1. Перфорация дивертикула с распространенным перитонитом.

2. Профузное дивертикулярное кровотечение(гемодинамически значимое, некупирующееся консервативно).

3. Некроз кишкина почве острого дивертикулита (крайне редко).

4. Нарастающая кишечная непроходимостьна фоне острого воспаления.

Относительные показания (плановая хирургия):

1. Рецидивирующий дивертикулит(2 и более достоверных эпизода в течение 1-2 лет), значительно снижающий качество жизни.

2. Хронические осложнения: свищи(пузырно-кишечные, влагалищно-кишечные и др.), хроническая стриктура(сужение) кишки с явлениями частичной кишечной непроходимости, хронический паракишечный инфильтрат, не поддающийся обратному развитию.

3. Формирование абсцесса, дренированного под контролем УЗИ/КТ, но с сохранением свища или высокой вероятностью рецидива.

4. Невозможность исключения злокачественного новообразованияв зоне поражения (после стихания воспаления).

Виды хирургических вмешательств:

1. Экстренные и срочные операции (при перитоните):

Операция Гартмана (Oперация Гартмана).Двухэтапное вмешательство: резекция пораженного участка кишки (обычно сигмовидной) с ушиванием культи прямой кишки наглухо и формированием одноствольной колостомы (концевая сигмостома). Второй этап — восстановительная операция по ликвидации стомы — выполняется через 3-6 месяцев.

Показания:Распространенный гнойный или каловый перитонит, тяжелое состояние пациента, выраженные воспалительные изменения тканей (невозможность безопасно сформировать анастомоз).

Резекция кишки с первичным анастомозом и формированием превентивной стомы.Удаляется пораженный участок, накладывается первичный анастомоз (конец в конец), но проксимальнее (выше по течению) формируется разгрузочная илео- или колостома.

Показания:Местный или распространенный серозный перитонит, умеренно тяжелое состояние пациента, но при сомнениях в состоятельности анастомоза.

Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости(редко как самостоятельный метод). Может применяться при абсцедирующем дивертикулите без явной перфорации у крайне тяжелых пациентов как "операция отчаяния".

2. Срочные и плановые операции (при инфильтратах, абсцессах):

Дренирование абсцесса под контролем УЗИ/КТ.Является первым этапом лечения при сформировавшемся паракишечном абсцессе (стадия II по WSES). Позволяет купировать острый процесс и перевести его в плановое русло. В последующем, через 6-8 недель, выполняется плановая резекция кишки.

3. Плановые операции (при хронических формах и рецидивирующем течении): плановые резекции кишки.Выполняются через 6-8 недель после стихания острого процесса.

Объем резекции:как правило, выполняетсялевосторонняя гемиколэктомияилирезекция сигмовидной кишки. Ключевой принцип — удаление всего макроскопически измененного отдела кишки с обязательным иссечением дистальной части (переход в прямую кишку), так как именно там наиболее часто возникает рецидив.

Наложение анастомоза:В плановой хирургии золотым стандартом являетсяпервичный анастомозбез формирования стомы (например, по типу "конец в конец" или "бок в конец").

Доступ:Предпочтение отдаетсялапароскопическим технологиям. Лапароскопические резекции обеспечивают меньшую травматичность, более короткий период госпитализации, меньший риск послеоперационных осложнений (спаечная болезнь, раневые инфекции) и лучший косметический эффект.

Операция при свищах:при пузырно-кишечном свище требуется резекция кишки единым блоком с частью стенки мочевого пузыря (или резекцией пузыря) с последующим ушиванием дефекта пузыря.

8. Послеоперационное ведение и прогноз

Ведение пациентов после резекции кишки по поводу ДБ не имеет принципиальных отличий от такового при других колоректальных резекциях. Особое внимание уделяется профилактике тромбоэмболических осложнений, пареза кишечника и несостоятельности анастомоза.

Прогноз после плановых хирургических вмешательств благоприятный. Летальность при плановых операциях составляет менее 1-2%. Качество жизни пациентов после успешной операции значительно улучшается в связи с исчезновением симптомов заболевания и низким риском рецидивов (менее 5-10%). Экстренные операции по-прежнему сопровождаются высокой летальностью (до 10-25%), особенно у пожилых пациентов с распространенным перитонитом.