Введение. Синдром портальной гипертензии может возникать при разных заболеваниях, в связи с чем, необходимо проводить тщательный анализ жалоб, анамнеза жизни и заболевания, данных объективного осмотра, инструментальных и лабораторных методов исследования, чтобы поставить окончательный диагноз.

Цель исследования. Рассмотреть дифференциальные признаки различных видов портальной гипертензии, обосновать окончательный диагноз в приведённом клиническом случае.

Материалы и методы. Был проведен анализ медицинских статей за последние 15 лет в таких базах данных, как «Pubmed», «E-library», «Cyberleninka». При выборе источников использовались следующие ключевые слова: портальная гипертензия, цирроз печени, синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены, тромбофилии. Помимо этого, была проанализирована история болезни пациента.

Портальная гипертензия (ПГ)- синдром, возникающий в результате повышения давления в бассейне воротной вены, обусловленный различными причинами. В зависимости от уровня нарушения портального кровотока выделяют: подпеченочную, печеночную и надпеченочную ПГ. Подпеченочная ПГ возникает при появлении препятствия на уровне селезеночной, брыжеечных или воротной вен. Например, при тромбозах этих вен, висцеральной артериовенозной фистуле, идиопатической тропической спленомегалии. Печеночная ПГ подразделяется на пресинусоидальную, синусоидальную и постсинусоидальную. Возникает она в результате заболеваний печени, например, врожденный фиброз печени, все случаи цирроза печени, веноокклюзионная болезнь и другие. Причиной надпеченочной ПГ являются заболевания, приводящие к нарушению венозного оттока от печени, такие как синдром Бадда-Киари, онкологические заболевания, констриктивный перикардит и другие. Основными симптомами ПГ являются: расширенные варикозные вены передней брюшной стенки, пищевода, прямой кишки, асцит, гепатоспленомегалия [1].

В виду того, что различные виды ПГ имеют сходные симптомы и требуют, порой, достаточно сложной дифференциальной диагностики, окончательный диагноз, нередко, ставитcя на основании данных лабораторных и инструментальных исследований.

Надпеченочная портальная гипертензия

Синдром Бадда-Киари является причиной ПГ в 5% случаев. Возникает он в результате нарушения венозного оттока от печени при поражении нижней полой вены, печеночных вен либо правого предсердия. Выделяют первичный синдром, причиной которого являются стеноз, тромбоз, флебит вен, и вторичный- при внешней компрессии вен опухолью, кистой или абсцессом [2,3]. Помимо этого, существует болезнь Бадда-Киари-это облитерирующий эндофлебит, обусловленный врожденной аномалией сосудов.

Выделяют несколько видов характера течения синдрома Бадда-Киари [3]:

· Молниеносный – развивается за несколько дней, печень болезненна и увеличена, имеется печеночная энцефалопатия. Лабораторно диагностируется повышение печеночных ферментов, билирубина и коагулопатия.

· Острый- развивается в течение месяца, характеризуется абдоминальными болями, асцитом, почечной недостаточностью. Лабораторно диагностируется также повышение печеночных ферментов и коагулопатией.

· Подострый – имеет скрытое начало, может быть бессимптомное течение. Происходит формирование декомпрессивных коллатералей, тем не менее кровотечения из варикозных вен отсутствуют.

· Хронический- характеризуется развитием ПГ с асцитом, спленомегалией, могут быть пищеводные кровотечения или почечная недостаточность. По данным лабораторных исследований повышение печеночных ферментов незначительно или отсутствует.

Для инструментальной диагностики синдрома Бадда-Киари предпочтительна допплеровская ультрасонография, основными признаками являются [3]:

· Большая печеночная вена с турбулентным/отсутствующим/обратным кровотоком;

· Внутрипеченочная вено-венозная коллатераль в форме запятой между межреберными венами или печеночными венами;

· Паутинный вид около устьев вен печени;

· Гиперэхогенный тяж, который заменил нормальную вену;

· Расширенная вена хвостатой доли печени при хронической форме.

При лабораторной диагностике возможно определение тяжести заболевания по функциональным печеночным пробам (синдром холестаза, цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности и других) и почечным тестам (снижение скорости клубочковой фильтрации), общему, биохимическому анализам крови [3].

Таким образом, главным методом дифференциальной диагностики синдрома Бадда-Киари от других видов ПГ является инструментальный.

Подпеченочная портальная гипертензия

Препятствие кровотоку на уровне воротной, селезеночной, верхней и нижней брыжеечной вен может возникать в результате как внешней компрессии, так и блока внутри сосуда. Последнее может возникать, например, при тромбозе этих вен. Распространенность тромбоза воротной вены в общей популяции составляет 1-1,5 %. Тромбоз воротной вены — это заболевание, характеризующееся образованием тромба в стволе воротной вены или ее ветвях. Выделяют острый и хронический тромбоз воротной вены. Появление признаков ПГ характерно для хронического течения, однако его особенностью является отсутствие печеночной недостаточности либо ее появление на поздних стадиях [4,5,6]. Неинвазивным методом диагностики тромбоза воротной вены является ультразвуковое исследование, где визуализируются тромботические массы в просвете вены, помимо этого, при хроническом тромбозе появляются кавернозная трансформация воротной вены и развитая сеть коллатеральных сосудов [6].

Одной из причин тромбоза могут быть тромбофилии - врожденная или приобретенная, воспалительные заболевания брюшной полости [6]. Примерами врожденной тромбофилии могут быть аллельные полиморфизмы генов фолатного цикла MTHFR 677C→T, MTR 2756A→G и MTRR 66A→G, что приводит к нарушению метилирования гомоцистеина и его накоплению в организме, увеличению его концентрации в сыворотке крови и в моче. Гомоцистеин вызывает повреждение эндотелия сосудов, снижает активность антитромбина III и эндогенного гепарина, уменьшает продукцию тромбомодулина, повышает активность синтеза тромбоксана А2 [5]. Мутация фактора V Лейдена наследуется по аутосомно-доминантному принципу. В результате мутации образуется молекула фактора свертывания с одной замененной аминокислотой, такая молекула устойчива к расщеплению активированного протеина С. Соответственно, у пациентов возникают тромбозы без объяснимой причины. Для диагностики врожденной тромбофилии необходимо проведение генетических тестов [7]. Примером приобретенной тромбофилии может быть антифосфолипидный синдром. Это симптомокомплекс, возникающий в результате появления антифосфолипидных антител и характеризующийся рецидивирующими тромбозами, тромбоцитопенией, акушерскими, неврологическими, сердечно-сосудистыми и другими патологиями. Для диагностики данного синдрома необходимо обнаружение антифосфолипидных антител к кардиолипину, β2-гликопротеину класса IgM и IgG, волчаночного антикоагулянта [8].

Таким образом, для диагностики причины тромбоза воротной вены в дополнение к инструментальным методам диагностики необходимо выяснение наличия рецидивирующих тромбозов в анамнезе и проведение лабораторных и генетических тестов.

Печеночная портальная гипертензия

Одной из частых причин печеночной ПГ является цирроз печени, смертность от которого составляет до 1,8% в европейских странах. Цирроз печени — это диффузный процесс, характеризующийся выраженным фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов-регенератов. Самыми частыми причинами цирроза печени являются хронический вирусный гепатит С и алкогольная болезнь печени. В стадию компенсации у пациентов сохраняется хорошее качество жизни, а в стадию декомпенсации проявляется синдром ПГ. При проведении лабораторных диагностических исследований можно выявить цитопению как проявление синдрома гиперспленизма, повышение аминотрансфераз, как проявление синдрома цитолиза, гипоальбуминемию, которая в свою очередь является одним из патогенетических механизмов отечно-асцитического синдрома, признаки гипокоагуляции (повышение МНО, снижение протромбинового индекса и уровня фибриногена). Среди инструментальных методов диагностики самым распространенным является ультразвуковое исследование брюшной полости, где основными признаками ПГ будут расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока или ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей, асцит [1]. Помимо этого, для диагностики варикозно расширенных вен пищевода возможно проведение эзофагогастродуоденоскопии, а для определения плотности печени- эластометрии [1].

В связи с этим, для диагностики печеночной ПГ необходим анализ анамнеза жизни для определения этиологического фактора, проведение как лабораторных, так и инструментальных методов исследования, подтверждающих наличие цирроза печени и, соответственно, внутрипеченочной ПГ.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент Ч. 37 лет. Вредные привычки: употребление крепких алкогольных напитков по 3 месяца в год в течение нескольких лет. Профессиональные вредности отрицает.

Из анамнеза заболевания известно, что в феврале 2025 года отметил резкое увеличение живота в течение 3 дней, диффузные боли в животе, повышение температуры тела до 39-40 °C. Был госпитализирован в хирургическое отделение. По данным лабораторных анализов в общем анализе крови выявлен тромбоцитоз 358*10^9/л, умеренный лейкоцитоз 11,2 * 10^9/л, эритропения 3,1 * 10^12/л, показатель гемоглобина в норме 123г/л, значительное ускорение СОЭ до 55мм/ч, в биохимическом анализе крови- умереный цитолиз - АЛТ 41,0 Ед/л, с преимущественным увеличением АСТ 198 Ед/л, признаков выраженного холестаза не выявлено-общий билирубин 126 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 247 ЕД/л. Маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ отрицательные. На УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени, признаки ПГ –гепатоспленомегалия, свободная жидкость в брюшной полости, расширение воротной вены. По данным ФГС- варикозное расширение вен пищевода 1 ст., рефлюкс-эзофагит. Пациенту проводилось следующее лечение: дротаверин 2% внутривенно капельно, метоклопрамид 2 г внутримышечно, октреотид внутривенно капельно 100 мкг/мл, кетопрофен 2 г внутримышечно, омепразол 40 мг внутривенно капельно, затем внутрь 20 мг* 2 раза в день.

Спустя неделю лечения симптомы не купировались, в связи с чем пациент самовольно покинул стационар и обратился в частную клинику, где при обследовании в анализах крови выявили: признаки выраженного воспаления- лейкоциты 17,27 * 10^9/л, СОЭ 49 мм/ч, ферритин 1029 нг/мл, , СРБ 99,1 мг/л, гипоальбуминемию- альбумин 29,0 г/л, синдром холестаза- щелочная фосфатаза 317 Ед/л, гамма-ГТП 1034 Ед/л общий билирубин 82,6 мкмоль/л, прямой билирубин 71,4 мкмоль/л, синдром цитолиза - АЛС 45 ЕД/л, АСТ 265 Ед/л. По данным УЗИ брюшной полости с эластометрией: гепатомегалия (толщина левой доли с хвостатой долей 11,2 см, косой вертикальный размер правой доли 20,5 см), выраженные диффузные изменения паренхимы печени в виде множественных линейных гиперэхогенных включений, эхогенность печени диффузно повышена, эластичность печени соответствует F4 по шкале METAVIR, признаки ПГ, а именно увеличение диаметра воротной вены до 14 мм и асцит. Пациенту назначены: цефтриаксон, инфузии альбумина, фуросемид. После проведенной терапии состояние улучшилось, асцит не определялся. С мая по август 2025 года чувствовал себя хорошо. Лекарственные препараты не принимал.

В августе рецидивирует асцит, в связи с чем был проведен лапароцентез 25.08, затем повторно 18.09. Удалено по 12 литров асцитической жидкости в обоих случаях. В октябре снова появились жалобы на увеличение живота, отек мошонки, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, вечерние подъемы температуры тела до 38,5. Был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела 38,5 °C. Телосложение астеничное, ИМТ 23,9 кг/м2. Живот значительно увеличен в объеме за счет напряженного асцита. На передней брюшной стенки имеются варикозно расширенные вены по типу «голова медузы». Кожных «печеночных» знаков нет. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 70 в минуту, тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет напряженного асцита, в связи с чем невозможно пропальпировать печень и селезенку, стул 1 раз в сутки, 5-6 тип по Бристольской шкале, без примесей. Диурез снижен. Периферических отеков нет. На момент поступления выраженная гипоальбуминемия - альбумин 32.1 г/л, умеренно повышены щелочная фосфатаза - 206 Ед/л, и гамма-ГТП - 174 Ед/л, значительно увеличен Д-димер 5000 нг/мл, показатели- протромбиновый тест по Квику 85,7%, альфа-фетопротеин 6,25 нг/мл, прокальцитонин 0,1 нг/мл- соответствуют норме. С-реактивный белок 88,5 мг/л. На компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства печень частично увеличена в размере (левая доля печени: ПЗР до 9,3 см, ККР до 8,1 см; правая доля печени: ПЗР до 18,0 см, ККР до 16,8 см, КВР до 27,1 см), контуры четкие, частично бугристые, структура паренхимы однородная, плотность диффузно равномерно снижена. Воротная вена расширена (до 1,6 см), селезеночная вена расширена (до 1.0 см). Селезенка расположена обычно, увеличена в размере (4,3*11,8*11,8 см), контуры ровные, четкие, плотность и структура паренхимы не изменены. В плевральной полости с обеих сторон определяется жидкость с максимальной сепарацией листков плевры справа до 3,4 см, слева до 2,7 см, имеются гиповентиляционные изменения нижних долей легких. При ультразвуковом исследовании сердца: полости сердца не расширены. По данным ФГС: варикозное расширение вен пищевода 1 степени. Проводилось лечение мочегонными препаратами- фуросемид, верошпирон раствор альбумина 20%; антибактериальная терапия – цефтриаксон, а также адеметионин, анаприлин, омепразол. Помимо этого, был проведен лапароцентез, эвакуировано 5 литров асцитической жидкости. При цитологическом ее исследовании атипичные клетки не найдены. При посеве асцитической жидкости роста бактерий нет. Был установлен трубчатый дренаж, через который ежедневно в течение недели выводилось до 4 л асцитической жидкости.

Спустя неделю после лечения состояние средней тяжести, сохраняется выраженный асцит, отмечаются вечерние подъемы температуры до 37,3 °C. По лабораторным данным отмечается незначительное изменение результатов: щелочная фосфатаза 181 Ед/л, С-реактивный белок 37,3 мг/л, гамма-ГТ 142 Ед/л, альбумин 28,9 г/л, СОЭ 58 мм/ч. Пациент был переведен в хирургическое отделение для проведения диагностической лапароскопии с биопсией печени. При исследовании выявлена увеличенная бугристая печень с закругленным краем, неоднородной поверхностью, участками фиброза по капсуле; брюшина гладкая, тусклая, с округлыми очагами атрофии по типу пальцевидных вдавлений диаметром 10 мм по всей поверхности. По данным гистологического исследования: во фрагменте ткани печени обнаружены мономорфные гепатоциты с умеренной белковой дистрофией, капсула обычного вида, имеется выраженный перипортальный фиброз с формированием ложных долек, с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, пролиферацией желчных протоков. Во фрагменте брюшины обнаружена лимфоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов, мезотелий набухший, местами десквамированный. Заключение: монолобулярный мелкоочаговый цирроз печени умеренной активности, серозный перитонит.

Обсуждение

Основные трудности в постановке диагноза состояли в том, что пациент не сразу сообщил о чрезмерном употреблении алкоголя, соответственно диагноз цирроза печени и внутрипеченочной ПГ ставился под сомнение, так как во-первых не был ясен этиологический фактор заболевания, в том числе отсутствие маркеров вирусных гепатитов при повторных исследованиях. Во вторых, обращало внимание особенности течения заболевания, начало развития заболевания было быстрое, асцит появлялся каждый раз в короткие сроки, помимо этого у пациента был длительный лихорадочный синдром, который вызвал предположение о возможном воспалительном или инфекционном процессе - тромбозе воротной вены, сепсисе, инфицированном асците. Снижение массы тела на 25 кг, что могло быть симптомом онкологического процесса - канцероматоз брюшины, первичный рак печени, метастатическое поражение печени. Соответственно, необходимо было дифференцировать вид ПГ у данного пациента. Были проведены соответствующие лабораторные и инструментальные исследования.

Диагноз цирроза печени подтвержден ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, где определялись гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, частично бугристые контуры печени. По данным лабораторных анализов отмечался синдром цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности, умеренного холестаза. Окончательно диагноз цирроза печени подтвердили данные лапароскопии (печень увеличена, бугристая, с неоднородной поверхностью, с участками фиброза по капсуле) и гистологического исследования биоптатов печени (гепатоциты с умеренной белковой дистрофией, имеется выраженный перипортальный фиброз с формированием ложных долек, с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, пролиферацией желчных протоков). При повторных бактериологических исследованиях асцитической жидкости получены отрицательные результаты, что исключает инфицированный асцит. Возможно, это связано с исследованием, проводимым на фоне антибактериальной терапии. Возникновение напряженного асцита может быть связано с реакцией на дренирование брюшной полости. Очаги атрофии по типу пальцевидных вдавлений, выявленные на диагностической лапароскопии, могут быть обусловлены переходом асцита в диуретикорезистентную стадию, при этом появляются органические нарушения некоторых зон брюшины, которые участвуют в резорбции перитонеальной жидкости [9]. Этиология цирроза печени определяется на основании анамнеза жизни — это чрезмерное употребление алкоголя, подтверждается данными лабораторных исследований- значительное повышение АСТ и гамма-ГТП.

Диагноз тромбоза воротной вены исключается, так как по данным ультразвукового исследования в просвете воротной вены отсутствуют тромботические массы. Нет данных за онкологическое заболевание, так как значение альфа-фетопротеина соответствует норме, кроме того, по данным инструментальных исследований, в печени отсутствуют новообразования. По данным лапароскопии нет признаков канцероматоза брюшины и признаков метастатического поражения печени. Септический процесс также исключается в связи с нормальными показателями прокальцитонина. У пациента нет признаков хронического течения синдрома Бадда-Киари - по результатам ультразвуковых исследований, отсутствуют препятствия портальному кровотоку на уровне нижней полой вены и нет признаков поражения правого предсердия. Помимо этого, у пациента имеется синдром цитолиза, что не характерно для хронического течения данного синдрома.

Таким образом, на основании результатов клинического, лабораторного, инструментального обследования больного, дифференциального диагноза синдрома ПГ установлен окончательный клинический диагноз: микронодулярный алкогольный цирроз печени, стадия выраженных клинических проявлений, с минимальной активностью, с выраженным синдромом внутрипеченочной ПГ: напряженный асцит, варикозные вены пищевода 1 степени, гепатоспленомегалия. Класс С по Чайлд-Пью.

Заключение. Таким образом, синдром ПГ характерен для многих заболеваний, в связи с чем необходимо проведение многих лабораторных и инструментальных методов исследования для дифференциальной диагностики и постановки окончательного диагноза.