Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией, длящееся более 3 месяцев. В классификации выделяют компенсированную и декомпенсированную формы, отличающимися распространением инфекции на остальные органы и системы. Патология широко распространена , у взрослых людей составляет 37%. Доказана связь загрязнённости воздуха промышленными отходами с частотой встречаемости болезни.

Хронический тонзиллит является одним из факторов развития острой ревматической лихорадки. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся в связи с острой А-стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц. В этиопатогенезе тонзиллита и ОРЛ Бета - гемолитический стрептококк группы А, способный мимикрировать под соединительную ткань оболочек сердца, в результате пагубно воздействует на эндокард.

В звеньях патогенеза хронического тонзиллита выделяют предрасполагающие факторы такие, как иммунодефицитное состояние, анатомические особенности и сопутствующие заболевания лор - органов, далее инфицирование и персистенция возбудителя, факторы вирулентности которого и неэффективный фагоцитоз поддерживают воспаление. Важно отметить, что длительно присутствует БГСА в криптах небных миндалин в форме плёнок, обеспечивающих устойчивость к медикаментозному лечению. То есть создаются условия для аутоиммунных реакций, лежащих в основе ОРЛ.

Кроме этого, незавершённый курс приема антибиотиков,неблагоприятные условия труда или проживание в помещении с повышенной влажностью, низкой температурой воздуха, генетическая предрасположенность в виде носительство определенных аллелей HLA класса II (DR4, DR7) и полиморфизм генов цитокинов повышают риск аутоиммунного ответа на БГСА.

ОРЛ возникает, как позднее осложнение обострения тонзиллита на 2-3 неделе.

Диагностика острой ревматической лихорадки базируется на критериях, впервые предложенных T. Duckett Jones в 1944 году и неоднократно пересматривавшихся. Последний пересмотр, опубликованный Американской кардиологической ассоциацией в 2015 году, внес принципиальные изменения, повышающие чувствительность диагностики в эндемичных регионах и официально включающие эхокардиографию в алгоритм верификации кардита.

Ключевое нововведение 2015 года — разделение пациентов на популяции низкого и высокого риска. К популяциям высокого риска относят регионы с заболеваемостью ОРЛ более 2 на 100 000 детей школьного возраста или более 1 на 100 000 всего населения, а также коренные популяции Австралии, Новой Зеландии, тихоокеанских островов и другие эндемичные группы.

Большие критерии:

- кардит - ведущий синдром, проявляющийся в виде вальвулита,чаще именно митрального клапана, миокардита, реже перикардитом. Аускультативная картина вальвулита - длительный дующий систолический шум, связанный с первым тоном и являющийся отражением митральной регургитации. Хорошо слышен на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область. Шум может иметь разную интенсивность, неизменяющийся при перемене положения тела и при дыхании. Эхокардиографические признаки кардита включают митральную регургитацию (как минимум умеренную, с характерной морфологией клапана — утолщение створок, удлинение хорд), аортальную регургитацию, реже трикуспидальную. Морфологическим субстратом служат клапанный вальвулит и формирование гранулём Ашоффа-Талалаева в миокарде. Выделение субклинического кардита обосновано данными о том, что до 30% пациентов с ОРЛ в эндемичных регионах имеют немые клапанные поражения, прогрессирующие в хроническую РБС при отсутствии вторичной профилактики.

-Полиартрит - наиболее частое проявление ОРЛ, наблюдающееся у 60–80% пациентов. Для популяций низкого риска большим критерием остаётся классический мигрирующий полиартрит с поражением не менее двух крупных суставов (коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных), характеризующийся летучестью, выраженной болезненностью, ограничением движений и быстрым ответом на нестероидные противовоспалительные препараты.

В популяциях высокого риска в качестве большого критерия допускается моноартрит, если исключены другие причины (септический артрит, подагра, ювенильный идиопатический артрит). Это изменение отражает тот факт, что в эндемичных регионах атипичные суставные формы ОРЛ встречаются значительно чаще, и строгое требование полиартрита приводило к гиподиагностике.

-Малая хорея - встречается позже в течение и ,как правило, у детей в виде хореических гиперкинезов,мышечной слабости,нарушении координации, сосудистой дистонии,психопатологических расстройств.

- Кольцевидная эритема - бледно - розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей без зуда и при надавлении бледнеет.

- Подкожные ревматические узелки - округлые, безболезненные, малоподвижные, быстро возникающие и исчезающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также в затылочной области hallea aponeurotica.

Малые критерии:

- Лихорадка

Для популяций низкого риска ≥38,5°C, для высокого ≥38,0°C. Снижение порога для эндемичных регионов повышает чувствительность.

-Артралгия
В популяциях низкого риска — полиартралгия. В популяциях высокого риска допускается моноартралгия. Не учитывается, если артрит уже использован как большой критерий.

-Лабораторные маркеры воспаления
Введены конкретные пороговые значения: СОЭ ≥60 мм/ч для низкого риска и ≥30 мм/ч для высокого, СРБ ≥3,0 мг/дл (примерно 30 мг/л) для обеих групп.

-Удлинение интервала PR на ЭКГ
Уточнена возрастная норма (≥0,16 с для подростков и взрослых). Признак неспецифичен, но отражает вовлечение проводящей системы сердца.

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:

- позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;

- повышенные или повышающиеся титры А-стрептококковых антител.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Острый период болезни предусматривает строгий постельный режим в течение 2-3 недель. Пациентам с кардитом рекомендуется ограничить потребление поваренной соли и углеводов (примерно до 300 г в сутки). Считается, что эти вещества усиливают воспалительные процессы в организме. Количество полноценных белков (мясо, творог, рыба, яйца, сыр) должно составлять не менее 2 г на 1 кг массы тела. Содержащиеся в них фосфолипиды оказывают защитное действие по отношению к инфекции.

В этиотропном терапии, направленном на эрадикацию БГСА, используют 1500000-4000000 ЕД у взрослых в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин). В альтернативных схемах используют макролиды- азитромицин,кларитромицин,рокситромицин, линкозамиды - линкомицин, клиндамицин. Патогенетически воздействуют на изолированный суставной синдром, низкую степень активности, латентное, затяжное течение с помощью НПВС, при умеренной и максимальной степени активности, кардите, малой хорее, вальвулите, острое или подостром течении посредством глюкокортикоидов. При сердечной недостаточности используются диуретики и сердечные гликозиды. Если присутствует недостаточность на фоне вальвулита, то рекомендовано вальвулопластика или протезирование клапана.

Профилактические стратегии делятся на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика включает в себя своевременное и полноценное лечение острого БГСА-тонзиллита. Доказано, что адекватная антибиотикотерапия, начатая в первые 9 дней, снижает риск развития ОРЛ на 70–80%.

Вторичная профилактика (противорецидивная) - это краеугольный камень ведения пациентов, перенесших ОРЛ. Заключается в регулярном внутримышечном введении бензатин-пенициллина G каждые 3–4 недели. Длительность определяется наличием кардита: при кардите с остаточными изменениями клапанов — до 40 лет или 10 лет после последней атаки (в зависимости от того, что дольше); при кардите без формирования порока — 10 лет или до 21 года; без кардита — 5 лет или до 21 года.

Третичная профилактика состоит в предотвращение прогрессирования заболевания, инфекционного эндокардита, сердечной недостаточности. Включает динамическое эхокардиографическое наблюдение, стоматологическую и ЛОР-санацию, а при хирургических вмешательствах — антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита.

В заключении, острая ревматическая лихорадка, несмотря на относительно невысокую заболеваемость в развитых странах, сохраняет исключительную социальную значимость именно в связи с отдалёнными последствиями. По данным отечественной статистики, показатель первичной инвалидности работающего населения, обусловленной ревматическими поражениями сердца, составляет 0,7 на 100 тысяч человек. Эта цифра отражает не только утрату профессиональной пригодности вследствие хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма и тромбоэмболических осложнений, но и значительные экономические потери, связанные с преждевременным выбыванием молодых пациентов из трудовой сферы.