Респираторные вирусные инфекции (РВИ) остаются наиболее частой группой заболеваний человека. В постпандемийный период возрос интерес не только к острым проявлениям РВИ, но и к состоянию, обозначаемому как постинфекционный синдром (ПИС) – персистенция симптомов (астения, когнитивные нарушения, вегетативная дисфункция) после элиминации возбудителя. Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью РВИ, недостаточной осведомленностью о клинических проявлениях и последствиях ПИС, а также отсутствием систематического скрининга предикторов тяжелого течения и затяжного восстановления. В настоящем обзоре рассматриваются факторы риска тяжелого и затяжного течения РВИ, клинические и лабораторные предикторы, а также современные подходы к терапии постинфекционных состояний.

Анализ ретроспективных данных, проведенный на выборке из 160 пациентов молодого возраста с лабораторно подтвержденным гриппом и другими ОРВИ, показал, что к наиболее значимым факторам риска затяжного (длительностью более 4 недель) и тяжелого течения относятся позднее обращение за медицинской помощью (на 3–4-й день болезни и позднее), исходный лейкоцитоз >10×10⁹/л, повышение СОЭ >20 мм/ч, а также наличие очаговых изменений в легких при рентгенологическом исследовании. На основе полученных данных была разработана математическая модель прогнозирования длительности и тяжести течения ОРВИ, чувствительность которой составила 88,2%, специфичность – 69,5%. Данная модель позволяет на ранних этапах выделять пациентов с высоким риском неблагоприятного течения и своевременно корректировать терапевтическую тактику.

Одним из наиболее частых проявлений постинфекционного синдрома является астения. Постинфекционная астения после перенесенной ОРВИ характеризуется выраженной слабостью, повышенной утомляемостью (как физической, так и умственной), снижением физической активности, нарушением сна, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, а также когнитивными нарушениями (снижение памяти и концентрации внимания). В основе патогенеза лежат дефицитные состояния (витаминов группы B, магния, коэнзима Q10, аминокислот), нарушения энергетического метаболизма нейронов и персистирующее низкоуровневое воспаление. В связи с этим в комплексной терапии астенического синдрома после перенесенной ОРВИ обосновано применение нутрицевтиков – витаминов группы B, магния, коэнзима Q10, L-карнитина, N-ацетилцистеина.

В педиатрической практике постинфекционный астенический синдром встречается в 2–3 раза чаще, чем у взрослых, что требует особого внимания ввиду влияния на обучаемость, успеваемость и социальную адаптацию ребенка. Основными клиническими проявлениями у детей являются: повышенная утомляемость после непродолжительной интеллектуальной или физической нагрузки, трудности при усвоении нового материала, капризность, нарушение концентрации внимания, головные боли, расстройства сна. Факторами риска развития затяжного течения у детей служат ранний возраст, наличие перинатальной патологии центральной нервной системы, частые интеркуррентные заболевания, неблагоприятный психоэмоциональный фон в семье. Лечение должно быть комплексным и включать оптимизацию режима дня и отдыха, дозированную физическую нагрузку, психотерапевтическую поддержку (когнитивно-поведенческая терапия, игровая терапия) и, при необходимости, ноотропную терапию под контролем невролога.

Психоневрологические нарушения являются одной из ключевых составляющих постинфекционного синдрома. К факторам риска их развития относятся женский пол, низкий социально-экономический статус, наличие в анамнезе тревожных и депрессивных расстройств, тяжелое течение острой фазы инфекции, длительная госпитализация. Наиболее частыми жалобами пациентов являются «туман в голове» (brain fog) – ощущение затуманенности сознания, замедление мыслительных процессов, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность, тревога, нарушения сна (инсомния, кошмарные сновидения). В патогенезе данных нарушений ключевую роль играют нейровоспаление, дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, а также психосоциальный стресс, связанный с перенесенным заболеванием и изоляцией. В связи с этим необходим мультидисциплинарный подход с участием психиатров и психотерапевтов для своевременной диагностики и коррекции психоневрологических последствий. Как отмечает Васильева А.В., постковидный синдром часто сопровождается тревожно-депрессивной симптоматикой, что требует активного выявления и коррекции.

Зарубежные исследования также подтверждают наличие четких предикторов неблагоприятного течения РВИ. В ретроспективном анализе 512 госпитализированных пациентов пожилого возраста (≥65 лет) с лабораторно подтвержденной инфекцией респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ) и гриппом независимыми предикторами неблагоприятного исхода (госпитализация в ОРИТ, 30-дневная летальность) выступили: наличие ХОБЛ в анамнезе (ОШ 2,4), хронической сердечной недостаточности (ОШ 2,1), гипотермия при поступлении (<35,5°C), низкое систолическое артериальное давление (<100 мм рт. ст.), повышенный уровень креатинина (>1,2 мг/дл) и необходимость в кислородной поддержке на момент госпитализации. Особого внимания заслуживает тот факт, что у пожилых пациентов РСВ-ассоциированная пневмония протекает не менее тяжело, чем гриппозная, и требует аналогичного уровня настороженности и интенсивности терапии.

Перспективным направлением является поиск ранних молекулярных предикторов тяжелого течения. Уровень экспрессии пяти интерферон-стимулированных генов (IFI27, IFI44L, RSAD2, ISG15, MX1) в образцах из верхних дыхательных путей, взятых в первые 48 часов после подтверждения инфекции, позволяет с высокой точностью (AUC = 0,84) предсказать развитие клинически выраженной симптоматики. Данный подход, предложенный Kurai и соавт., открывает возможности для ранней стратификации пациентов и персонализированного подхода к терапии.

Терапевтические и профилактические стратегии в зависимости от риска.Пациентам с ≥2 факторами риска тяжелого течения (возраст, коморбидность, лимфопения, высокий СРБ) показана ранняя госпитализация и противовирусная терапия (осельтамивир, ремдесивир, нирматрелвир/ритонавир – в зависимости от возбудителя) в первые 48 часов. Глюкокортикоиды (дексаметазон 6 мг/сут) эффективны при подтвержденной гипоксии (SpO₂ ≤92%) и СРБ >75 мг/л, но не рекомендуются при легком течении из-за риска задержки элиминации вируса.

Для профилактики ПИС у пациентов высокого риска (женщины, исходное тревожное расстройство, тяжелая острая фаза) исследуются: ранняя физическая реабилитация (протокол Graded Activity), когнитивно-поведенческая терапия, прием витамина D (2000 МЕ/сут), а также модуляторы микробиоты (пробиотики Lactobacillus rhamnosus GG).

Важным направлением профилактики рецидивирующих РВИ у пациентов с постинфекционной иммунной дисфункцией является иммуномодуляция. Включение иммуномодулятора Галавит в комплексную терапию способствует достоверному снижению частоты рецидивов ОРВИ (в 2,5 раза по сравнению с контролем), уменьшению длительности эпизодов заболевания, а также снижению выраженности астенических проявлений в межрецидивный период. Полученные эффекты связывают с иммуномодулирующим действием препарата – способностью восстанавливать функциональную активность моноцитов и макрофагов, регулировать продукцию провоспалительных цитокинов.

Таким образом, проблема прогнозирования исходов РВИ требует комплексного учета клинических, лабораторных и молекулярных предикторов как тяжелого течения острой фазы, так и формирования постинфекционного синдрома. Интеграция таких факторов, как позднее обращение за помощью, лейкоцитоз, повышение СОЭ, женский пол, коморбидная патология (гипертензия, ХОБЛ, сердечная недостаточность), возраст старше 65 лет, а также иммунологические и транскриптомные маркеры, позволяет выделить группы высокого риска. Наиболее перспективными направлениями остаются ранняя стратификация пациентов с использованием прогностических моделей, своевременное назначение иммуномодулирующей и нутрицевтической поддержки, а также мультидисциплинарный подход к реабилитации с участием терапевтов, неврологов и психиатров.