Введение

Актуальность изучения данной патологии доказывается еще и существующими предложениями, в соответствии с которыми в будущем распространенность патологии прирепления  пуповины к плаценте будет только увеличиваться. С совершенствованием  современных методов, диагностирование  и лечение данной патологии для людей становятся все более  доступными.

Патологические варианты прикреплений пуповины к плаценте является серьезной проблемой в современном разделе  акушерстве, гинекологии и репродуктологии. Частота патологических вариаций прикреплений, как результат перенесенных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний возрастает. Ранняя диагностика и лечение данных заболеваний может сыграть значительную роль в сохранение здоровья и способности к зачатию.

Ввиду наблюдаемого прогрессирующего снижения показателей репродуктивного здоровья и ухудшения демографической ситуации, тема статьи приобретает статус одного из наиболее  ранних значимых клинических  направлений.

Этиология

К. Benirschke (1998) предложил концепцию трофотропизма. Эта теория предполагает, что пуповина прикрепляется к оболочкам тогда, когда большая часть плацентарной ткани развивается латеральнее первоначальной локализации, оставляя пуповину в зоне атрофии.

Виды прикрепления пуповины к плаценте

 В норме пуповина прикрепляется к центру или near-central части плаценты. Это называется нормальное (центральное или парацентральное) прикрепление.

Ниже представлены основные виды аномалий прикрепления пуповины, от наиболее частой к наиболее редкой и опасной:

1. Краевое прикрепление пуповины (Battledore placenta)

 Пуповина прикрепляется не к центру, а к самому краю плаценты, как мяч для игры в бадминтон (отсюда и название).

Частота: Встречается относительно часто — примерно в 7% одноплодных беременностей и еще чаще при многоплодных.

Риски: В большинстве случаев это не вызывает никаких проблем durante беременность. Однако во время родов, особенно при отхождении плаценты, есть небольшой риск повреждения сосудов пуповины. Чаще всего роды проходят нормально, но требуется дополнительное наблюдение в третьем периоде родов (после рождения ребенка).

2. Оболочечное прикрепление пуповины (Velamentous cord insertion)

Более серьезная аномалия. Пуповина прикрепляется не к самой плацентарной ткани, а к плодным оболочкам. Сосуды пуповины (две артерии и одна вена) на протяжении некоторого расстояния проходят между оболочками без защиты желеобразного вещества (вартонова студня), которое обычно их предохраняет.

Оболочечное прикрепление пуповины мы подразделяем на два типа.

Фиксированный тип, когда пуповина прикрепляется к оболочкам пристеночно со стороны одного края плаценты, а сосуды, проходящие до плаценты, расположены межоболочечно, но фиксированы к стенке матки. В случаях, когда ход этих сосудов оказывается над проекцией внутреннего зева, это определялось как предлежание сосудов (vasa previa). Второй тип ОПП – свободный, когда пуповина прикреплена к амниальной оболочке с последующим свободным расщепленным ходом сосудов от пупочного ствола до плаценты.

Частота: Примерно 1-2% одноплодных беременностей. Значительно чаще встречается при многоплодных беременностях (особенно двойнях) и у женщин с аномалиями матки.

Риски: Разрыв сосудов (vasa praevia): Это самое грозное осложнение. Если эти незащищенные сосуды проходят над внутренним зевом шейки матки (предлежание сосудов, vasa praevia), они могут разорваться при отхождении вод или начале родовой деятельности. Это приводит к быстрой кровопотере у плода и имеет очень высокий риск его гибели.

Задержка роста плода (ЗРП): Считается, что такое прикрепление может быть менее эффективным для передачи питательных веществ, что иногда приводит к меньшему весу ребенка при рождении.

Нарушение кровотока: Сосуды более уязвимы для сдавливания.

3. Предлежание сосудов (Vasa praevia)

Это не совсем аномалия прикрепления, а скорее его осложнение, которое чаще всего возникает на фоне оболочечного прикрепления. Vasa praevia — это состояние, когда незащищенные сосуды плода, проходящие по оболочкам, расположены впереди предлежащей части ребенка, над шейкой матки.

Риски: Чрезвычайно высоки. При разрыве плодных оболочек происходит разрыв этих сосудов. Ребенок может истечь кровью за считанные минуты. Смертность без своевременной диагностики составляет 50-95%.

Причины, вызывающие данную патологию

1) Основные механизмы развития

• Нарушение первичной имплантации бластоцисты — пуповина прикрепляется не к тому участку трофобласта, который формирует основную плаценту, а к зоне, покрытой decidua capsularis. Это приводит к тому, что сосуды идут по оболочкам.
• Трофотропизм (плацентарная миграция/ремоделирование) — плацента “мигрирует” в сторону лучше васкуляризированных участков матки, а зоны с плохим кровоснабжением атрофируются. В результате место прикрепления пуповины смещается к краю или на оболочки. Это объясняет, почему аномалии могут развиваться или прогрессировать во время беременности.
• Нарушения раннего плацентации и распределения маточно-плацентарного кровотока.
• Основные факторы риска

Многоплодная беременность (особенно монохориальная двойня) — один из самых значимых факторов. Частота аномалий возрастает до 12–17% против 6–8% при одноплодной.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО, ВРТ) — существенно повышают риск (иногда в несколько раз). Связано с особенностями имплантации эмбрионов.

Патология плаценты и матки:

• Низкое прикрепление плаценты или предлежание плаценты.
• Добавочные доли плаценты, двудольная плацента.
• Рубец на матке, предыдущие выскабливания, аборты, операции на матке.
• Нарушения кровоснабжения эндометрия.

Материнские факторы:

• Пожилой возраст матери (старше 35 лет).
• Хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, астма.
• Курение.
• Ожирение (высокий ИМТ).
• Первородящие

Факторы со стороны плода:

• Женский пол плода (иногда отмечается).
• Пороки развития плода (единственная артерия пуповины, дефекты сердца, уропатии, spina bifida и др.).
• Хромосомные аномалии (например, трисомия 21)

Клиническое значение

Частота развития сочетанных аномалий плода составляет 5,3-8,5%. К ним относят атрезию пищевода, обструктивные уропатии, врожденный вывих бедра, асимметричную форму головы, spina bifida, дефект межжелудочковой перегородки, расщепление неба и трисомию по 21-й хромосоме. Масса тела новорожденных с оболочечным прикреплением пуповины (даже при исключении сочетанных пороков развития) меньше, чем у детей контрольной группы (3098 г против 3416 г).

Частота ЗРП составляла 7,5%, преждевременных родов — 17,2%. Также чаще отмечают случаи развития гипоксии плода, фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и ПС . Краевое прикрепление ,как правило, обнаруживают при многоплодной беременности, причем при двойнях масса тела близнеца с оболочечным прикреплением пуповины меньше, чем близнеца с обычным ее прикреплением.

Часто такое нарушение сочетается с другой патологией пуповины и плода и служит маркером хромосомной патологии.

Роды — критический период, в котором может произойти разрыв сосудов пуповины. По мнению С.С. Liu и соавт. (2002), краевое прикрепление пуповины не увеличивает риск возникновения ПЗ и ПС.

 Возможности пренатальной диагностики

Пренатальное определение места прикрепления пуповины к плаценте возможно уже в I триместре беременности и, согласно сообщениям многих известных исследователей, должно быть обязательным элементом рутинного УЗИ.

Визуализация пуповины при ультразвуковом исследовании обычно не вызывает трудностей в любом сроке беременности.

 С середины II триместра при продольном и поперечном сканировании четко идентифицируются сосуды пуповины – две артерии и одна вена, которые при поперечном сканировании представляют собой округлые анэхогенные образования правильной формы. Диаметр вены всегда превышает диаметр артерий в среднем в два раза.

Сосуды пуповины заключены в оболочку средней эхогенности, которая носит название вартонова студня. Во второй половине беременности отмечается постепенное увеличение диаметров сосудов пуповины: вены – в среднем от 4 до 8–10 мм, артерии – от 2 до 4 мм. Улучшающаяся по мере увеличения гестационного возраста плода визуализация пуповины связана не только с возрастанием диаметра сосудов, но ис увеличением толщины вартонова студня.

Идентификация петель пуповины при использовании режиме цветового допплеровского картирования непредставляет ни малейшего труда. При тщательном сканировании пупочного канатикаудается выявить его винтообразное скручивание.

Количество витков колеблется от 10 до 25, причем в большинстве случаев (4:1) они направлены справа налево. Причины такой закономерности остаются неустановленными. Отсутствие винтообразного хода сосудов пуповины, также как и чрезмерное их «скручивание» ряд авторов расценивают как эхографический признак хромосомных аномалий

Ультразвуковая оценка пуповины должна включать изучение:

места прикрепления пуповины к плаценте;

места прикрепления пуповины к передней брюшной

стенке плода;

количества сосудов пуповины;

патологических изменений пуповины.

Тактика ведения беременности и родов при пренатальном обнаружении патологии

Тактика зависит от типа аномалии:

Краевое прикрепление: Чаще всего не требует особых мер durante беременность. Роды возможны через естественные родовые пути. Врач и акушерка просто будут более внимательны в послеродовом периоде.

Оболочечное прикрепление (без vasa praevia):

Наблюдение: Регулярные УЗИ для контроля роста плода и оценки кровотока (допплерометрия).

Роды: Часто рекомендуют плановое родоразрешение в срок (или чуть раньше) в условиях готового операционной на случай экстренных ситуаций. Вопрос о естественных родах или кесаревом сечении решается индивидуально.

Предлежание сосудов (Vasa praevia):

Это абсолютное показание к плановому кесареву сечению. Роды через естественные родовые пути категорически запрещены.

Операцию проводят до начала родовой деятельности, обычно на сроке 35-37 недель, чтобы избежать спонтанного разрыва плодных оболочек.

Во многих случаях женщине предлагают госпитализацию в стационар начиная с 32 недель для постоянного наблюдения.

Заключение

В заключение следует отметить, что патологические состояния пуповины чрезвычайно многообразны. Часть из них сопряжены с ростом вероятности ВПР, хромосомных аномалий у плода, перинатальных осложнений, а, вряде случаев, и перинатальных потерь. Диагностика практически всех патологических состояний пуповины реально возможна в антенатальном периоде благодаря возможностям современной эхографии. Включение обязательной тщательной оценки состояния пуповины в протоколы скрининговой эхографии I и II триместров позволит в значительной мере снизить уровни как перинатальной смертности, так и ранней неонатальной заболеваемости.

Список литературы

• Флейшер А. Эхографическое обследование пуповины иплодных оболочек //Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд. В II частях. Часть первая / Под ред. А.Флейшера, Ф. Мэнинга, Ф. Дженти, Р. Ромеро: пер. сангл. – М.: Изд. Дом Видар-М, 2005 - 247-268с.
• Юдина Е.В., Волков А.Е., Медведев М.В. Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод //Пренатальная эхография / Под ред. М.В. Медведева, 1-е изд. М.:Реальное время, 2005.- 37-70с.
• Markov D., Ivanov S., Markov P. et al. Velamentous insertion of the umbilical cord--diagnosis and management //Akush.Ginekol. (Sofiia). - 2009.- V.48, №5.- Р. 3-10.
• Farrell T., Leslie J., Owen P. Accuracy and significance of prenataldiagnosis of single umbilical artery //Ultrasound Obstet. Gynecol.- 2000.- V.16. - P.667–668.
• Эсетов М.А., Эсетов А.М, Рамазанова И.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика оболочечного прикрепления пуповины: клинические наблюдения и обзор литературы // Пренатальная диагностика. 2018; 17 (1): 33–4с1.
• Raisanen S., Georgiadis L., Harju M. et al. Risk factors and adverse pregnancy outcomes among births affected by velamentous umbilical cord insertion: a retrospective population-based register study // Eur J Obstet. Gynecol. Reprod Biol. 2012; 165 (2): 231–234с.
• Медведев М.В. Пренатальная эхография. Дифференциальный диагноз и прогноз. М.: Реал Тайм, 2016: 583–585с.