Введение

Трофические язвы нижних конечностей являются одним из наиболее тяжелых осложнений хронического заболевания вен. Основным патофизиологическим механизмом формирования венозных язв считается длительно существующая венозная гипертензия, обусловленная патологическим рефлюксом, нарушением функции венозных клапанов и изменением микроциркуляции. В результате хронического венозного застоя формируются отек тканей, воспалительные изменения, нарушения трофики кожи и подкожной клетчатки, что создает условия для образования и длительного существования язвенного дефекта [1, 2].

Современные клинические рекомендации предусматривают комплексное лечение пациентов с трофическими нарушениями, включающее коррекцию патологического венозного рефлюкса, компрессионную терапию и местное лечение раневого процесса [1]. При наличии показаний эндовенозное лечение поверхностного венозного рефлюкса позволяет воздействовать на один из основных механизмов венозной гипертензии. Данные рандомизированного исследования EVRA продемонстрировали преимущество ранней эндовенозной аблации в сочетании с компрессионной терапией по сравнению с отсроченным вмешательством в отношении скорости заживления венозных язв [3].

Не менее важным компонентом лечения является подготовка раневого ложа. В зависимости от характера некротических тканей и состояния язвы могут использоваться различные методы дебридмента. Ферментативный дебридмент позволяет воздействовать на некротические ткани без выполнения полноценной хирургической некрэктомии, однако доказательная база по преимуществам отдельных методов дебридмента при венозных язвах остается ограниченной [4, 5].

Местное лечение должно соответствовать фазе раневого процесса, степени экссудации и состоянию тканей. Современные раневые покрытия позволяют контролировать уровень экссудации и поддерживать условия, необходимые для репаративных процессов [6]. Дополнительное применение местных препаратов может использоваться в составе комплексного лечения, однако их эффект необходимо оценивать с учетом всей совокупности проводимой терапии [5, 6].

Таким образом, актуальным является комплексный подход, при котором лечение направлено одновременно на устранение патологического венозного рефлюкса, коррекцию венозной гипертензии, очищение язвенного дефекта, создание оптимальных условий для грануляции и эпителизации, а также профилактику рецидива.

Цель исследования — оценить результаты комплексного лечения трофических язв венозной этиологии с применением эндовенозной лазерной облитерации, ферментативного дебридмента, современных раневых покрытий и компрессионной терапии.

Материалы и методы

В исследование включены 80 пациентов с трофическими язвами венозной этиологии, находившихся под наблюдением в 2024–2026 гг.

Критериями включения являлись: возраст старше 18 лет; наличие венозной трофической язвы продолжительностью более 3 месяцев; наличие патологического венозного рефлюкса по данным ультразвукового дуплексного сканирования; подтвержденная варикозная болезнь как основная причина хронической венозной недостаточности.

Критериями исключения являлись посттромботическая болезнь, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,8, язвы невенозной этиологии, ранее выполненное хирургическое или эндоваскулярное лечение вен нижних конечностей, а также декомпенсированные сопутствующие заболевания, способные существенно повлиять на течение раневого процесса.

В исследуемой группе было 48 мужчин (60,0%) и 32 женщины (40,0%). Средний возраст составил 76±6,2 года, диапазон — от 54 до 89 лет.

Распределение пациентов по возрасту было следующим: 50–60 лет — 4 пациента; 61–73 года — 28 пациентов; 74–84 года — 42 пациента; 85 лет и старше — 6 пациентов.

По площади язвенного дефекта пациенты распределялись следующим образом: площадь менее 5 см² — 34 пациента; от 5 до 14 см² — 42 пациента; более 14 см² — 4 пациента.

По локализации язвенные дефекты располагались на передней поверхности голени у 45 пациентов, на задней поверхности голени — у 6, в области голеностопного сустава — у 4, на стопе — у 11 пациентов. Множественные язвенные дефекты имели место у 14 пациентов. Двустороннее поражение нижних конечностей отмечалось у 32 пациентов.

Средняя продолжительность существования язвенного дефекта до начала лечения составила 11,2±7,4 месяца, средняя исходная площадь язвы — 7,8±4,2 см².

Диагностика венозной патологии проводилась с использованием ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Основной лечебный протокол включал устранение патологического поверхностного венозного рефлюкса методом эндовенозной лазерной облитерации, местное лечение язвенного дефекта и постоянную компрессионную терапию.

Эндовенозная лазерная облитерация выполнялась по показаниям после ультразвуковой оценки венозной гемодинамики. Местное лечение определялось состоянием раневого ложа и включало применение ферментативного препарата на основе коллагеназы, современных альгинатных и гидроколлоидных покрытий, а также местных препаратов с серебром и метилурацилом.

При наличии некротических тканей преимущественно применяли ферментативный дебридмент. Механическая некрэктомия выполнялась только в случаях, когда ферментативного очищения было недостаточно.

Компрессионная терапия применялась как обязательный компонент лечения с учетом состояния артериального кровотока, выраженности отека и характера венозной недостаточности. Такой подход соответствует современным клиническим рекомендациям по лечению пациентов с хроническим заболеванием вен и трофическими нарушениями [1, 2].

Оценивали сроки очищения язвенного дефекта, сроки полной эпителизации, частоту вторичной инфекции и необходимость механической некрэктомии. Дополнительно оценивали частоту рецидивов в течение двух лет после заживления.

Для оценки возможной связи применения метилурацила со скоростью эпителизации пациенты были разделены на две подгруппы: 45 пациентов, получавших метилурацил в составе местной терапии, и 35 пациентов, которым он не применялся. Полученные результаты интерпретировались как сравнительные данные наблюдательных подгрупп, поскольку распределение пациентов по вариантам местной терапии не являлось рандомизированным.

В качестве дополнительного исторического сравнения использованы данные 40 пациентов с венозными трофическими язвами, получавших ранее только консервативное лечение. Историческая группа не являлась рандомизированной контрольной группой и использовалась исключительно для ориентировочной оценки частоты рецидивов.

Результаты исследования

Полное заживление язвенного дефекта было достигнуто у 79 из 80 пациентов, что составило 98,75%.

У 68 пациентов (85,0%) полная эпителизация была достигнута в течение первых 4 месяцев лечения. Еще у 11 пациентов (13,75%) заживление происходило в период от 4 до 12 месяцев.

У одного пациента полной эпителизации достичь не удалось. Причинами являлись выраженная липодерматосклеротическая перестройка тканей в зоне язвенного дефекта и недостаточная приверженность пациента рекомендованному лечению, прежде всего компрессионной терапии.

Особое внимание уделялось очищению язвенного дефекта. Ферментативное очищение без выполнения механической некрэктомии было достигнуто у 77 пациентов (96,25%). Средняя продолжительность периода очищения составила 11±3 дня. У трех пациентов потребовалась однократная механическая некрэктомия вследствие недостаточной эффективности ферментативного очищения.

Вторичная инфекция язвенного дефекта была зарегистрирована у 4 пациентов (5,0%). В этих случаях проводилась соответствующая местная терапия с учетом клинической картины и характера отделяемого.

При анализе подгрупп, различавшихся по применению метилурацила, в группе из 45 пациентов скорость эпителизации составила 1,3±0,3 мм²/сут, тогда как у 35 пациентов без применения метилурацила — 0,9±0,2 мм²/сут. Различия достигали статистической значимости (p<0,05).

При интерпретации этого результата необходимо учитывать, что распределение пациентов по подгруппам не являлось рандомизированным. Поэтому выявленная разница может рассматриваться как статистическая ассоциация, а не как доказательство причинного влияния метилурацила на скорость эпителизации.

В течение двух лет наблюдения рецидив язвенного процесса зарегистрирован у 3 из 80 пациентов (3,75%). Во всех трех случаях имело место несоблюдение рекомендаций по постоянной компрессионной терапии.

В исторической группе из 40 пациентов, получавших только консервативное лечение, рецидив язвы наблюдался у 18 пациентов (45,0%). Сопоставление с исторической группой показывает различие в частоте рецидивов, однако в связи с отсутствием рандомизации и сопоставления групп по всем потенциальным факторам риска эти данные не позволяют сделать вывод о причинно-следственном превосходстве исследуемого протокола.

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте заживления венозных трофических язв при использовании комплексной лечебной тактики. Основной особенностью применяемого подхода являлось одновременное воздействие на несколько звеньев патологического процесса: устранение патологического венозного рефлюкса, снижение венозной гипертензии с помощью компрессии, очищение язвенного дефекта и создание оптимальных условий для репарации тканей.

В настоящее время устранение поверхностного венозного рефлюкса рассматривается как важный компонент лечения пациентов с венозными язвами. Результаты исследования EVRA показали, что ранняя эндовенозная аблация в сочетании с компрессионной терапией способствует более быстрому заживлению язв по сравнению с отсроченным вмешательством [3]. В исследуемой группе эндовенозная лазерная облитерация применялась как один из компонентов комплексного лечения.

Компрессионная терапия сохраняет ключевое значение в лечении венозных трофических язв. Она способствует уменьшению венозной гипертензии и отека, улучшает условия для заживления язвенного дефекта и является важным элементом профилактики рецидивов [1, 2].

Важным результатом настоящего наблюдения является высокая частота очищения язвенных дефектов с помощью ферментативного дебридмента. В 96,25% случаев удалось избежать механической некрэктомии. При этом имеющиеся литературные данные не позволяют считать какой-либо отдельный метод дебридмента универсально превосходящим другие. Систематический обзор Cochrane указывает на ограниченность доказательств клинически значимого преимущества активного дебридмента в отношении заживления венозных язв [8]. Поэтому применение ферментативного дебридмента в настоящем исследовании следует рассматривать как компонент индивидуализированной подготовки раневого ложа, а не как самостоятельный метод лечения венозной язвы.

Современные подходы к местному лечению предполагают выбор раневых покрытий в зависимости от количества экссудата, состояния грануляционной ткани и фазы раневого процесса [5, 6, 7]. Применение альгинатных и гидроколлоидных материалов в исследуемой группе было направлено на поддержание контролируемой влажной среды и защиту раневого ложа.

Отдельного внимания заслуживает результат сравнения подгрупп с применением и без применения метилурацила. Более высокая скорость эпителизации в группе, получавшей метилурацил, может представлять практический интерес, однако данный результат нельзя интерпретировать как доказательство эффективности препарата, поскольку подгруппы не формировались путем рандомизации. На скорость эпителизации могли влиять различия в характеристиках язв, общем состоянии пациентов, соблюдении рекомендаций и других факторах.

Низкая частота рецидивов в течение двух лет наблюдения также заслуживает внимания. В исследуемой группе рецидив отмечен у 3 пациентов (3,75%), причем во всех случаях он был связан с несоблюдением рекомендаций по компрессионной терапии. Это согласуется с клиническим значением длительной компрессионной поддержки после заживления венозной язвы.

Сопоставление с исторической группой продемонстрировало более высокую частоту рецидивов при использовании только консервативной терапии. Однако историческое сравнение имеет существенные методологические ограничения: группы могли различаться по возрасту, тяжести заболевания, площади и длительности существования язв, приверженности лечению и другим факторам. Поэтому полученные различия не могут рассматриваться как доказательство причинного эффекта исследуемого протокола.

Ограничения исследования

К основным ограничениям исследования относятся относительно небольшая выборка пациентов, отсутствие рандомизации и контрольной группы, а также использование исторических данных для дополнительного сравнения частоты рецидивов.

Кроме того, анализ влияния отдельных компонентов местной терапии проводился в рамках наблюдательного исследования, поэтому выявленные различия не позволяют однозначно установить причинно-следственную связь.

Полученные результаты требуют подтверждения в более крупных проспективных сравнительных исследованиях с унифицированными критериями оценки тяжести язвенного процесса, сроков эпителизации и приверженности компрессионной терапии.

Заключение

Таким образом, результаты исследования поддерживают целесообразность комплексного, патогенетически ориентированного подхода к лечению венозных трофических язв, однако не позволяют делать выводы о превосходстве отдельных компонентов лечения без проведения рандомизированных сравнительных исследований.