Повышение качества оказания медицинской помощи населению является наиболее актуальной проблемой современного здравоохранения России [4,6,10]. Особенно эта тема остро стоит в стоматологии и, часто, обуславливает правовые конфликты. Для определения критериев качества стоматологической услуги необходимо обратиться к ее родовому понятию – медицинской услуге. Согласно ст.2, п.4 Федерального закона «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323 ФЗ oт 2011 г.) «медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение» [1].
Согласно концепции Всемирной организации здравоохранения, различают три составляющих качества медицинской помощи:
- Качество структуры (ресурсы здравоохранения, образование, усовершенствование, аккредитация, аттестация, сертификация, оснащенность, обеспеченность и т.д.)
- Качество процесса (лечение, диагностика, профилактика, экспертиза, медицинская документация и т.д.)
- Качество результатов (исход, осложнения, профилактика и устранение осложнений и т.д.)
Это и есть предмет обсуждения клиники с пациентом характеристик качества медицинской услуги, оказываемой пациенту.
С правовой точки зрения, договорными условиями могут быть все составляющие, кроме последней (результат не является правовым содержанием услуги).
Это никак не означает, что медработник может скрыть такую важную информацию от пациента [2,3,8]. Информация о прогнозе, возможных осложнениях, исходах и т.д., согласно ст.20, Федерального закона «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323 ФЗ oт 2011 г.) должна быть обязательно предоставлена пациенту в том объеме, в котором она ему потребуется, в ходе обследования и лечения [1]. От такой информации может зависеть, будет ли Услугополучатель давать разрешение на оказание конкретного медицинского вмешательства.
Непредставление (или сокрытие) такой информации в ходе исполнения договора, является правонарушением и накладывает ответственность на услугодателя. Но ее невозможно получить в регистратуре до заключения договора.
Исходя из вышесказанного, при заключении договора на возмездное оказание стоматологических услуг, еще до попадания пациента в кабинет к врачу, в текст заключаемого договора есть смысл ввести следующий механизм обсуждения и контроля качества оказываемой услуги [9]:
- Контроль за качеством услуги возлагается на пациента
- Согласованию подлежат только качественные характеристики производительных сил и процесса медицинского вмешательства, но не результата.
- Качественные характеристики каждого предстоящего медицинского вмешательства в процессе оказания услуг формируются в форме соглашения в устной форме, в ходе получения добровольного информированного согласия (перед каждым очередным медицинским вмешательством). Другими словами, Услугополучатель в ходе дачи добровольного информированного согласия обсуждает и дает согласие на выполнение Услугополучателем не просто очередного медицинского вмешательства, а на действие с определенным (с согласованными критериями) качеством.
- Молчание и/или выполнение пациентом своих обязанностей по договору является выражением принятия надлежащего выполнения с надлежащим качеством предыдущих медицинских вмешательств (действий) и, соответственно, уже оказанной (реализованной) медицинской услуги или ее части.
- При возникновении ситуации несогласования характеристик качества, предстоящего очередного медицинского вмешательства в составе медицинской услуги, пациент незамедлительно приостанавливает оказание услуги до полного разрешения спорной ситуации. Инструментом такого контроля и управления процессом лечения является информированное добровольное согласие на каждое медицинское вмешательство.
- Претензия к качеству уже исполненного медицинского вмешательства (действия) в ходе оказания услуги оформляется в письменном виде.
- Отказ от лечения (отказ от дачи согласия на медицинское вмешательство) оформляется пациентом в письменном виде.
- Окончательная оплата Услугополучателем части услуги, отраженной в прейскуранте, является в том числе, подтверждением надлежащего исполнения этой части услуги Услугодателем.
Таким образом, наблюдается сложность и неоднозначность определения качества услуги вообще и медицинской услуги в частности. Разговор о критериях качества стоматологической услуги в договоре на возмездное оказание медицинских (стоматологических) услуг, необходимо начинать, осознав, что такое услуга, и, соответственно, ее качество. Медицинская услуга направлена на особое благо – здоровье человекα. Организм человека как объект воздействия существенно отличает медицинскую услугу в ряду других услуг [6]. К особенностям медицинских услуг можно отнести и субъектный состав возникающего обязательства, предмет и объект договорα. Необходимо разработать специальный порядок заключения данного договора, следует уточнить и разработать дополнительные права и обязанности сторон. Специфичность медицинских услуг, обуславливает ряд проблем нормативного и этического характера [4,7].. В связи с этим оценка качества оказания медицинской помощи в целом и конкретной медицинской услуги конкретным врачом (согласно законодательству от юридического лица – ЛПУ) должна учитывать ее социальный контекст, а не сужаться к статистическим показателям оценки выполнения стандартов.